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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表


附件 1:

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称:平塘民族中学
学 生 本 人 基 本 情 况 家 庭 通 讯 信 息
姓 名 身份证 号 码 家 庭 人口数 单 亲 性 别 政治 面貌 个人 特长 出生年月 户 孤 口 残 民 族

口城镇口农村 口是口否 口是口否

口是口否



低保户

口是口否

烈士或优抚 对象子女

详细通讯地址 (区号)— 手机: 职业 年收入 (元) 健康状况

邮政编码 与学生 关系

联系电话

姓 名

年龄

工作(学习)单位

家 庭 成 员 情 况

影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息

家庭人均年收入

(元) 。学生本学年已获资助情况 。 。 。 。 。

家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 其他情况:

签 章

学 生 本 人

学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日

民 政 部 门 信 息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号)—

注:本表供学生申请普通高中国家助学金用(可复印) 。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇) 或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。


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