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COPD-学生讲课2010


慢性阻塞性肺病 (慢性支气管炎和肺气肿) 肺心病
北京世纪坛医院呼吸科
方秋红

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 慢性阻塞性肺疾病
1、定义:COPD是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、 呈进行性发展,与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。
2

、与慢性支气管炎和肺气肿的关系: (1)慢支:慢性咳嗽、咳痰,每年至少3个月,连续2年以上,并 能除外其他肺部疾病者, (2)肺气肿:终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大,并伴有 气腔壁的破坏,而无明显的纤维化。 慢支+气流受限 肺气肿+气流受限 慢支+肺气肿+气流受限

COPD

慢性阻塞性肺病(CODP)流行病学
患病人数多,死亡率高,社会经济负担重

我国上世纪90年代统计COPD约占15岁以上人口的3%, 近期部分地区统计约占40岁以上人口的8-9%
据调查在美国25-75岁人群轻度CODP占6.9%,中度 COPD占6.6%。 在美国COPD每年花费近320亿美金,大部分与急性加 重有关

1990
缺血性心脏病 脑血管疾病

2020
缺血性心脏病 脑血管疾病

下呼吸道感染
腹泻 围生期综合症 6th 4th

COPD
下呼吸道感染 肺癌

3rd

COPD
结核 麻疹 交通事故症 肺癌

交通事故
结核 胃癌 HIV 自杀

全球死亡原因变化预测 Predicted changes in global causes of mortality. Data from Murrary and Lopez 1997.

2010 November 17

2001年4月美国国立心、肺、血液研究所和WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议

COPD病因和发病机制
遗传因素 ? Alpha-1 AT 缺乏 气流阻塞

其他易患因素
?气道高反应性

?儿童时期下呼吸
道感染

?气道炎症 ?蛋白酶与抗蛋白酶 失衡 ?氧化与抗氧化失衡
临床症状 咳嗽 呼吸困难 喘息

环境因素 ? 吸烟 ? 职业接触 ? 空气污染

?慢性支气管炎 ?小气道病变

?肺气肿

肥大细胞/嗜碱细胞

上皮细胞/成纤维细胞

平滑肌细胞

ET-1; GM-CSF;
收缩,收缩 内皮细胞

LTC4; PGD2; histamine; cytokines (IL-4, -5, -13) MIP-1?; GM-CSF

TGF? MMP ,
T-淋巴细胞

通透性;

COPD 气道炎症 气道重构
嗜中性粒细胞

proliferation; cytokines (IL-2, -4, -5, -13, IFN?)
嗜酸粒细胞

E-selectin; VCAM-1
肺泡巨噬细胞

TNF?; IL-8

IL-5; LTC4; ROS; CD11b; chemotaxis degranulation PAF; LTB4; chemokines; ROS; degranulation; CD11b

主要气道炎症类型
COPD CD8+ T-cells Neutrophils -IL-8 -IL-1 - TNF-?

哮喘
CD4+ T-cells Eosinophils -IL-4 -IL-5 - IL-13

COPD病因和发病机制
遗传因素 ? Alpha-1 AT 缺乏

气流阻塞

其他易患因素
?气道高反应性

?儿童时期下呼吸
道感染

?气道炎症 ?蛋白酶与抗蛋白酶 失衡 ?氧化与抗氧化失衡
临床症状 咳嗽 呼吸困难 喘息

环境因素 ? 吸烟 ? 职业接触 ? 空气污染

?慢性支气管炎 ?小气道病变

?肺气肿

蛋白酶与抗蛋白酶失衡
是肺气肿重要的发生机制
?α1抗胰蛋白酶 ?白细胞蛋白酶抑制剂 ?半胱氨酸蛋白酶抑制剂 ?组织基质金属蛋白酶抑 制剂 ?半胱氨酸蛋白酶 ?丝氨酸蛋白酶 ?基质金属蛋白酶 ?中性弹力酶

COPD病因和发病机制
遗传因素 ? Alpha-1 AT 缺乏

气流阻塞

其他易患因素
?气道高反应性

?儿童时期下呼吸
道感染

?气道炎症 ?蛋白酶与抗蛋白酶 失衡 ?氧化与抗氧化失衡
临床症状 咳嗽 呼吸困难 喘息

环境因素 ? 吸烟 ? 职业接触 ? 空气污染

?慢性支气管炎 ?小气道病变

?肺气肿

氧化与抗氧化失衡
(1)氧化抗蛋白酶,使其失去活性

(2)加强某些炎性因子的转录,加重气道炎症
?抗氧化物

?氮氧化物 ?氧自由基

COPD病因和发病机制------小结
遗传因素 ? Alpha-1 AT 缺乏

其他易患因素
?气道高反应性

?儿童时期下呼吸
道感染

?气道炎症 ?蛋白酶与抗蛋白酶 失衡 ?氧化与抗氧化失衡

环境因素 ? 吸烟 ? 职业接触 ? 空气污染

COPD病理变化
一、气道病变 (1)大气道 (2)小气道 二、肺部病变 (1)小叶中央型肺气肿 (2)全小叶型肺气肿 (3)隔旁肺气肿 (4)肺大泡
慢性支气管炎

COPD周围气道组织病理学表现

正常

COPD COPD Chronic Bronchiolitis Emphysema

COPD病理变化-----小结
1. 慢性支气管炎

2. 肺气肿

COPD病理生理变化
?大气道 病变
?小气道 病变 ?肺气肿

支气管变形 狭窄
肺泡弹性回 缩力下降 肺组织破坏

气流受限
通气血流 比例失调

肺功能改变
肺动脉高压、肺心病

血气变化

呼吸衰竭

COPD临床表现
症状 ?慢支 ?气流受限 ?肺气肿

体征

咳嗽 咳痰 活动后气短

缩唇呼吸、肺气肿体征 肺底湿罗音、哮鸣音

肺心病

少尿、水肿

发绀、颈静脉怒张,P2 亢进,肝肿大,肝颈回 流征阳性,下肢水肿

呼吸衰竭

嗜睡 神志改变

球结膜水肿

实验室检查
一、胸部X线与CT

二、肺功能检查

VC

IRV

VT ERV

Normal

COPD

FEV1
FEV1 FVC FVC 1sec

Liter
1sec FEV1=4.0L FVC=5.0L FEV1/FVC=80%

FEV1=1.3

FVC=3.1L
FEV1/FVC=42%

Flow Volume - Spirometry 流速-容量曲线

1s

FEV 1

1s

FEV 1

COPD肺功能改变: 1、阻塞性通气功能障碍: 使用支气管扩张剂以后测定的FEV1<80%预计 值 和(或)FEV1/FVC<70% 最大呼气流速-容量曲线的降支呈勺状凹陷

2、中晚期COPD患者常有TLC、FRC、RV、 RV/TLC比例的增加;肺气肿时可有DLCO的降 低 三动脉血气分析
II型呼衰:PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg

I 型呼衰:PaO2<60mmHg, PaCO2<=45mmHg

诊断
1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征 和辅助检查

诊断注意要点:
(1)难以早期诊断,需肺功能检查 (2)慢支与COPD (3)肺气肿与COPD (4)除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病:

如:支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。
2、COPD严重度分级 3、COPD分期(急性加重期和稳定期)

COPD自然病程

诊断
1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征 和辅助检查

诊断注意要点:
(1)难以早期诊断,需肺功能检查 (2)慢支与COPD (3)肺气肿与COPD (4)除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病:

如:支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。
2、COPD严重度分级 3、COPD分期(急性加重期和稳定期)

COPD与支气管哮喘的鉴别
COPD
起病年龄 病史 中老年 长期吸烟、反复咳嗽、咳痰,冬春季加 重 上感 缓慢 以咳嗽、咳痰为主,可伴有活动后气短

支气管哮喘
多起病于婴幼儿 哮喘反复发作、过敏性疾病病史、 家族史 接触过敏原、上感、激烈运动 多突然发作 以喘息、呼吸困难、胸闷为主

发病诱因 起病方式 症状

体征
肺功能

散在湿罗音和干罗音
支气管舒张试验(-);糖皮质激素可 逆性试验(-) 缓解速度缓慢,或缓解期仍有症状

双肺弥漫性哮鸣音
支气管舒张试验(+);糖皮质激 素可逆试验(+) 经治疗或自行缓解,缓解期可以与 正常人一样

缓解规律

诊断
1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征 和辅助检查

诊断注意要点:
(1)难以早期诊断,需肺功能检查 (2)慢支与COPD (3)肺气肿与COPD (4)除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病:

如:支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。
2、 COPD分期(急性加重期和稳定期) 3、COPD严重度分级

COPD 严重度分级
级别 0级(高危) I级(轻度)
II级(中度) III级(重度)

特点
取消
FEV1/FVC<70%; FEV1>=80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状
FEV1/FVC<70%; 50% =<FEV1<80%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC<70%; 30% =<FEV1<50%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC<70%; FEV1<30%预计值或FEV1<50%预 计值伴呼吸衰竭/心力衰竭临床征象

IV级(极重度)

COPD合并症
1、呼吸衰竭:具有缺氧和二氧化碳潴留表现,呼吸困难、发 绀、头痛和不同程度的意识障碍。

2、慢性肺原性心脏病:
解剖因素:肺气肿 引起的肺血管床破 坏 功能因素:缺氧、 酸中毒、炎症因子、 旁/自分泌因子等收 缩肺小动脉

肺 动 脉 高 压

右 心 室 肥 大 和 扩 大

慢性肺原性心脏病

血液黏稠度增加:血 容量增加和红细胞 增加

COPD治疗对策
早期发现--

肺功能检 查
早期预防-戒烟

阻断炎 症和组 织重构 过程

扩张 支气管

氧疗 康复 锻炼

气道炎症
致病因素

X

气道高反应性 高分泌 X 气道组织重构 肺组织破坏

气流阻 X 塞 咳嗽 呼吸困 难

系统损害 X

常用的支气管扩张剂

1。吸入胆碱能受体拮抗剂 2。? 2受体兴奋剂

3。茶碱
4。选择性磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂:

Cilomillast 和Roflumilast

PDE4 抑制剂 在COPD中的作用机制
支气管痉挛 平滑肌细胞 成纤维细胞 炎症细胞 PDE4 抑制剂 eNANC

iNANC

? 上皮细胞

X
单核/巨噬细胞
? TNF? ? Eicosanoids ? Superoxide

X
CD8+ T-淋巴细胞
? Proliferation ? Cytotoxicity ? Cytokines

X
嗜中性粒细胞

? Chemotaxis ? Adhesion ? Superoxide ? IL-8 ? CD11b

COPD稳定期治疗
1、戒烟 2、预防感染 3、痰液引流 4、扩张支气管 5、长期吸入糖皮质激素 6、氧疗 7、康复:病人宣教,锻炼,营养,心理 8、外科治疗:肺大泡切除术,肺减容术,肺移植

COPD急性加重期的治疗
1、去除诱因: 感染(细菌或病毒)是COPD急性加重的常见原因,因 此常需要有针对性地给予抗生素。 其他常见地诱因:使用镇静剂、吸入氧浓度过高、代谢 性碱中毒、自发性气胸、左心衰竭和肺栓塞等。

2、给氧:持续低流量氧气吸入
3、通畅气道:应用支气管扩张剂、痰液引流 4、糖皮质激素地应用 5、治疗肺心病心力衰竭:纠正低氧、改善通气、控制感 染、适当利尿。

6、治疗呼吸衰竭:经以上治疗仍呼衰严重,机械通气 (有创和无创)

北京世纪坛医院呼吸科 方秋红

肺心病(cor pulmonale)
定义: 指由支气管-肺组织,胸廓或肺动脉系统病变所致肺血 管阻力增加,产生肺动脉高压等多种因素的心脏病。根据起 病的急缓和病程长短,可分为急性和慢性肺心病两类。

Definition: Cor pulmonale refers to disease of the right ventricle that results from pulmonary hypertension secondaru to a pulmonary disease. It is characterized by right ventricular dilation, hypertrophy, and, eventually, failure.

发病机制(Pathophysiology)
一.肺动脉高压形成 (一)肺血管阻力增加的功能因素: 缺氧、酸中毒(hypoxia and acidosis)等因素使肺血管
收缩。

(二)肺血管阻力增加的解剖学因素
肺血管床闭塞或阻塞。 (三)血容量增多和血液粘稠度增加 二. 右心室肥大 扩大 右心衰竭

临床表现和实验室检查
一.临床表现:
基础支气管肺部疾病表现;下肢轻度浮肿、少尿。 P2>A2提示有肺动脉高压; 三尖瓣区出现收缩期杂音或 剑下示心脏搏动, 提示右心室肥大. 颈静脉充盈、肝大、肝颈回流征阳性。 二. 实验室检查:

1. X线: 肺动脉高压征象
2. 心电图: 右心室肥大改变 3. 超声心动 4. 动脉血气分析

肺心病的治疗
治疗原则: 一. 治疗基础支气管肺疾病: Correction of hypoxia and acidosis: supplemental oxygen 二.改善心衰 利尿: 作用轻, 小剂量的利尿剂. 强心: 剂量小, 作用快, 排泄快. 扩血管

英文单词
chronic obstructive pulmonary disease chronic bronchitis emphysema bronchodilation pulmonary rehabilitation ventilation-perfusion mismatch cor pulmonale

思考题
1、COPD的定义 2、COPD的主要发病机制是 什么? 3、COPD最常见的并发症是什么? 4、简述COPD的肺功能表现。 5、治疗COPD常用的支气管扩张剂有那些? 6、简述COPD稳定期和急性加重期的治疗原则?

病历分析
? 患者,男性,78岁。主因“反复咳嗽、咳痰30年,活动后气短10年, 加重伴双下肢水肿3天入院”。患者于30年前始每于冬春季受凉感冒 后出现咳嗽、咳痰,多为白粘痰,晨起为重。于10年前始出现活动 后气短,休息后可缓解。3天前受凉后咳嗽、咳痰及活动后气短加重, 为黄痰,同时出现双下肢水肿。为进一步诊治收入院。既往:吸烟 史40余年,每日1-2包。无药物过敏史。 ? 入院体检:体温37℃,脉搏90次/分, 呼吸16次/分, 血压: 130/80mmHg. 神请,喘息貌,无发绀。颈静脉怒张,桶状胸,双肺 叩诊过清音。呼吸音减低,双肺底散在中小水泡音,双肺散在少量 哮鸣音。心界不大,心率90次/分,律齐,P2>A2,无杂音。肝颈回 流征阴性。双下肢可凹性水肿。 ? 问题:初步诊断?鉴别诊断?还需进一步做那些检查?治疗原则?


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