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樊清波课件 无创正压机械通气技术 -


无创正压机械通气技术
河南省人民医院重症医学科 樊清波

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无创通气的基本原理和特点

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NPPV病例选择
不同病种应用NPPV的疗效和 分析

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NPPV的应用环境和设备 NPPV常见问题及处理
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br /> 无创正压通气(NPPV)的概念

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目前无创正压通气主要是指经鼻罩、口 鼻面罩实施的正压机械通气

无创正压通气的概念

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特点:无创
正压漏气通气

无创正压呼吸机结构模式 图
涡轮机

病人 管道 空气过滤 (流量传感器) 气体释放 压力控制阀

大气

NPPV概念
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呼吸回路:单回路
? 吸气回路:呼吸管路,面罩,

呼吸道
? 呼气回路:
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面罩呼气孔,呼气阀 面部与面罩之间的空隙,口腔

NPPV概念
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辅助水平较低:与漏气和人机协调性有关

NPPV:无需气管插管
优点 ?减少VAP等并发症 ?避免和减少镇静药 ?痛苦少、患者易于接受 ?正常的吞咽、饮食 ?生理性的加温和湿化气体 缺点 ?无法提供有效的气道管理 ?并且阻碍排痰 ?不能确保较高的压力水平

?生理性咳嗽
?间歇通气(易上易下) ?容易脱机

1.连接方式 面 罩
面罩是否合用是无创通气 治疗成败的关键因素之一

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使用鼻罩出现经口漏气时,将会因呼吸 机送气流量的增大而使鼻部阻力显著增 加。 急性呼吸衰竭患者易张口呼吸,首先口 鼻面罩,改善后可更换为鼻罩

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快速拆除扣 ? 安全阀 由膜片和面罩上的漏气口组成。 当呼吸机故障或管路断开时,持续正压 消失,膜片回落,漏气口打开与外界空 气相通,避免窒息
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BiPAP呼吸机的使用

鼻罩与鼻面罩









2.管路
单管路供气,即只有吸气管路,在 面罩与管路之间连接一个呼气装置 进行呼气。

2.管路

呼吸机持续监测流量和压力,反馈 给微处理器以控制输送给患者的流 量

3.呼气装置及漏气孔
呼气则通过与面罩相连的 呼气装置来完成,如平台 型呼气阀、侧孔排气、静 音排气等。有些面罩上就 带有呼气装置。 面罩上还有若干漏气孔, 可打开或封闭。漏气孔的 主要作用有:1)可连接 氧气管,2)打开后,通 过少量漏气来减少面罩内 的重复呼吸量。但可能因 漏气增加影响人-机协调。

漏气孔

平台型呼气阀

2.管路
单管路供气,即只有吸气管路,在 面罩与管路之间连接一个呼气装置 进行呼气。 呼吸机持续监测流量和压力,反馈 给微处理器以控制输送给患者的流 量

3.呼气装置及漏气孔

呼气则通过与面罩相连的 呼气装置来完成
漏气孔

平台型呼气阀

3.呼气装置及漏气孔

漏气孔

面罩上有漏气孔,漏气孔 的主要作用有:1)连接 氧气管,2)打开后,通 过少量漏气来减少面罩内 的重复呼吸量。

平台型呼气阀

常用的呼气装置

4.测压管

漏气口不可堵塞,不可直对病人
压力监测管不可朝下,以免因管道积水影响监测数据

空气过滤器

作用:净化输送气体,呼吸机送气口

6.额外供氧

氧气管连在面罩或呼吸机管 路上。连接在面罩上可提高 吸入氧浓度。但是,一般 <60%

呼吸机

专用于NPPV呼吸机的特点
设计特点 涡轮,单管路供气,微处理 器控制

呼吸机通过持续监测流量和压力,反 馈给微处理器以控制输送给患者的气 流量。

漏气分布
非故意漏气
(unintentional air leak)

总漏气
(total air leak)

故意漏气
(intentional air leak)
呼气孔

故意漏气:因应用单回路,呼气阀为持续开放,无论呼 气吸气,管路内均为正压,始终有气体漏出。 非故意漏气:面罩

漏气分布

对非故意漏气和故意漏气均可补偿。 非故意漏气最好<30L/MIN 强调配合,尽可能减少漏气

无创呼吸机的漏气补偿(1)
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流速补偿

初始基线
漏气量增加

调整后基线

0 0

无创、有创通气的区别
两者的根本区别:
呼吸机与患者的连接方式不同
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无创通气:以口/鼻面罩和患者相连
有创通气:需建立有创人工气道(气管插管或气管切开)

这是正确理解和掌握无创通气的基本点

无创、有创通气的区别

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机械通气治疗地点的变化
? 从ICU扩展至普通病房

机械通气治疗呼吸功能不全时机的变化
? 正压通气更早地介入 ? 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全 ? 轻中度低氧血症、呼吸衰竭

有创通气与无创通气的区别(一)
有创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 有 不方便 笨重 压力控制 容量控制 无创通气 面罩 鼻罩 无 方便 轻巧 压力控制

连接方式

创伤性 方便性 机器大小 控制模式

有创通气与无创通气的区别(二)
有创通气 A/C SIMV PSV 有保证 低 弱 低 无创通气 S 、T S/T BiPAP、CPAP 无保证 高 强大 高(40~60)

通气模式

通气容量 触发灵敏度 漏气补偿 流量(L/min)

有创通气与无创通气的区别(三)
有创通气 报警设置 镇定剂 痰液清除 多 可用 容易 无创通气 少 慎用 困难

患者配合 入睡后气道阻塞

要求低 无

必须配合 有

NPPV的治疗目标
改善通气和换气 ? 避免插管和IPPV
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NPPV禁忌证
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心跳呼吸骤停

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缺乏气道保护能力
? 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难

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面罩连接困难
? 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形

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上呼吸道梗阻

NPPV相对禁忌证
无法配合NPPV
? 紧张、不合作或精神疾病
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严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全
? 消化道大出血、血流动力学难以维持

NPPV应用原则
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审视地对待“禁忌证” 选择成功经验较多的病种 短时间试用(1-2小时) 密切监测 准备好“无创→有创”

NPPV在不同疾病中的推荐级别
基础疾病 依据级别 建议

COPD
哮喘 辅助拔管(COPD)

A
C A

推荐
选用 指南

心源性肺水肿
肺炎 ALI/ARDS

A
C C

推荐
选用 选用

免疫抑制患者
手术后呼吸衰竭

A
B

推荐
指南

拔管后呼吸衰竭
拒绝插管 插管前氧合 辅助纤支镜检查

C
C B B

指南
指南 选用 指南

1.AECOPD的病理生理改变
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呼吸负荷增加及呼吸动力降低
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气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气(DPH)& 内源性呼气末正压(PEEPi)

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呼吸肌疲劳

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支气管-肺部感染加重病情

NPPV在AECOPD患者中的作用

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改善通气和氧合 减少呼吸功耗,缓解呼吸肌疲劳
? 对抗内源性PEEP,改善吸气触发
? 吸气时正压辅助
PEEPi 10 cmH2O PEEPe 8 cmH2O

NPPV治疗AECOPD的适应证(一)

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轻中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)
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降低气管插管率、住院时间、院内病死率

NPPV治疗AECOPD的适应证(二)

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病情较轻(pH≥7.35,PaCO2>45mmHg)
? NPPV可缓解呼吸肌疲劳

? 预防呼吸功能不全进一步加重
? 降低气管插管率

NPPV治疗AECOPD的适应证(一)
PH<7.20的AECOPD,NPPV失败率、病死 率高,直接行IPPV更有效 ? 可在严密监护下使用,1-2h无改善则须及 时IPPV
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NPPV治疗稳定期COPD的适应证

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晨起头痛、白天嗜睡及呼吸困难等,并达到下列指标之一
? PaCO2≥55mmHg ? PaCO2为50~54mmHg,伴随有夜间低氧血症

? 因高碳酸性呼吸衰竭如院2次以上

NPPV治疗急性心源性肺水肿
NPPV对循环系统的影响 ? 前负荷降低

– 静脉回流障碍,肺血管阻力增加
? 后负荷降低(后负荷=室内压-室外压) – 胸腔压增加 – 体循环阻力下降(氧合改善及交感兴奋性下降) ? 心肌收缩力改善 – 心脏工作环境改善(氧合及通气改善)

NPPV治疗急性心源性肺水肿
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CPAP与S/T疗效相当 首选CPAP
? 不存在人机同步问题,耐受性好

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备选S/T
? CPAP治疗失败 ? PaCO2>45mmHg,呼吸困难不缓解

NPPV治疗急性心源性肺水肿

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免疫功能低下
? 恶性血液病、艾滋病、实体器官移植等

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易并发严重肺部感染,诱发急性呼吸衰竭 病原体复杂,难以控制,病死率高
Bach PB. Blood, 2001, 98:3234-3240

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NPPV治疗胸外伤和手术后呼吸衰 竭
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可改善氧合,避免和减少肺不张的发生

NPPV治疗胸廓限制性疾病
适应症: 有明确的夜间低通气症状(日间过度 嗜睡、晨 起头痛、疲劳、呼吸困难、认知障碍)者
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小儿麻痹后遗症 神经肌肉疾病 胸廓畸形 脊髓损伤 重度脊柱侧弯

无创呼吸机的常用通气模式
? CPAP ? S/T
?S:spontaneous=PSV

?T:timed=PCV

模式选择
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CPAP
? 自主呼吸能力较好 ? Ⅰ型呼吸衰竭

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S/T
? 自主呼吸能力相对较差 ? Ⅱ型呼吸衰竭

参数调节
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FiO2
? 与EPAP配合,保证SpO292%-95%以上(ARDS)
? 保证SpO290%-95%(COPD)

5-10min逐步上调至目标水平

参数调节
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EPAP:2-4cmH2O逐渐上调
? 保证患者有效触发(COPD)

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IPAP:4-8cmH2O逐渐上调
? 使VT维持在8-10ml/kg,RR<30次/分 ? PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)

5-10min逐步上调至目标水平

其他参数
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Trise:IPAP上升时间

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Tinsp:控制通气时,吸气时间 F:控制通气频率

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床旁监测内容
一般状态、神志等 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度 呼吸系统 辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 通气参数 血气分析 心率、血压等 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等

胃肠胀气、误吸、口鼻咽干燥
不良反应 鼻面部皮肤压伤、排痰障碍 耐受性、恐惧(幽闭症)、气压伤等

床旁监测重点
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鼻面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机同步性判断
? 患者吸气触发时呼吸机能否立即送气 ? 吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求

? 呼气时呼吸机能否及时切换

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通气效果

——及时监测、交流与调整

NPPV成功的表现
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感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少

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较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善

NPPV常见问题及处理

? 人机协调性

? 不良反应

加强患者教育

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禁止对患者不做交待就应用NPPV

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操作者切身感受,促进患者理解

人机不同步的处理
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吸呼气触发不良
? 应用同步触发性能较好的呼吸机(如Vision)

? 选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP)
? 合理使用PEEP

人机不同步的处理
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模式参数设置不合理
? 给予足够的压力支持水平

? 根据患者需求合理调节吸气压力上升时间

漏气的处理
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关于呼吸机的处理
? 漏气量尽量少于30L/min ? 有创呼吸机兼作无创时,尽量减少漏气

? 不同品牌呼吸机呼气装置避免混用
? 大量漏气难以避免时,考虑改为T模式

漏气的处理
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关于患者的处理
? 更换合适类型和尺寸的面罩

? 用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔
? 急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩 ? 重新固定面罩 ? 维持合适的面罩张力 ? 缺齿患者尽量佩戴假牙 ? 在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布

不良反应
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口鼻咽干燥

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排痰障碍 睡眠时低通气 气压伤 恐惧(幽闭症)

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面罩压迫
胃肠胀气 误吸

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口鼻咽干燥
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常见情况
? 张口呼吸 ? 使用鼻罩又有经口漏气 ? 患者分钟通气量较高

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防治对策
? 闭口经鼻吸气
? 间断饮水 ? 主动加温湿化器
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加热导丝的加温湿化器,可避免水滴在管道内沉积

面罩压迫及鼻面部皮肤损伤
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选用合适类型和大小的材质较好的面罩 摆放好面罩位置 调整好合适的固定张力 间断松开面罩 轮换使用不同类型和大小的面罩 在鼻面部面罩压迫处贴保护膜

胃肠胀气
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常见情况
? 患者反复吞气 ? 张口呼吸 ? 上气道压力超过食道贲门压力

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防治对策
? 避免吸气压力过高(<25cmH2O) ? 间断应用NPPV ? 留置胃管持续引流 ? 避免碳酸饮料摄入 ? 瞩患者闭口经鼻吸气

误吸
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应保持合适的体位(要求30-45°) 避免过饱饮食和应用促进胃动力的药物; 在发生返流或呕吐后,将患者头偏向一侧 返流或误吸高危患者,尽量避免使用

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排痰障碍
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间断将面罩拆开并且鼓励患者主动咳嗽咳痰 吸痰管经鼻或口咽通气道吸痰

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气管镜吸痰
对其应保证足够的液体入量

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少量多次饮水
应用功能较强的主动加温湿化器

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胸部物理治疗以辅助排痰

睡眠时低通气
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常见情况
? 类似阻塞性睡眠呼吸暂停的表现 ? 吸气时间缩短、潮气量减小

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处理措施
? 睡眠时提高PEEP水平,睡醒后返回 ? 头部侧偏

气压伤
对于合并肺大疱患者应警惕

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以维持基本通气为目标
? 不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力

恐惧(幽闭症)
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口鼻罩时恐惧心理 处理措施
? 合适的沟通和解释通常能减轻或消除恐惧 ? 观察其他患者成功地应用NPPV治疗

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其他不良反应
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支持压力过大
? 鼻窦、耳部的疼痛

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面罩漏气过大
? 眼部刺激

总结:NPPV成功的关键
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应用指征的把握
?对禁忌证的认识 ?宜早不宜晚

?试用性原则
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操作技术规范


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