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直肠癌教学护理查房


直肠癌患者护理查房 2014.11.15

目录
? 一、直肠癌的相关知识 ? 二、病史 ? 三、护理诊断及护理措施 ? 四、健康教育

直肠癌 是乙状结肠直肠交界 处至齿状线之间的恶性肿瘤, 是消化道常见的恶性肿瘤之 一。直肠癌的发病率仅次于 胃癌,我国发病率以45岁左 右为中位数,青年人发病率 有上升趋势。


直肠慢性 炎症

饮食与致 癌物质

病因

遗传因 素

临床表现
? (一)排便异常 即直肠刺激征状,如便

意频繁,下坠,便不尽感,甚者有里急后 重,并可伴腹胀,下腹不适等。 ? (二)粪便反常 如血便、粘液便、或脓 血便。甚者有粪形变细等。 ? (三)梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻,有排 便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者 可见肠型并有肠鸣亢强等。

大体分型
肿块型(也称菜花型)
向肠腔

内生长,预后相对较好。 溃疡型 多见,向肠壁深层生长 并向周围浸润,易发生出血、感染或 穿孔,转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润, 使肠腔狭窄,预后较差。

检查及 诊断
1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的
方法。约90%的直肠癌,尤其是直肠下段癌、仅靠指检 即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块;晚期可 触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。

2、直肠结肠镜检是诊断肠癌最有效、
可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入 组织作病检 。

检查及 诊断
? 3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及 普查手段 ? 4、影像学检查钡剂灌肠检查;CT检查等。 因对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常 规检查。

处理原则
? 一、手术治疗:
? ⑴局部切除术

? ⑵ 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)
? ⑶ 经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术,

Dixon手术) ? ⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手 术(Hartmann手术) ? ⑸姑息性手术

处理原则
? 二、非手术治疗
? 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等

局部切除术
? 近年来发现直肠粘膜层不存 在淋巴管,这就说明浅表癌灶不 会发生淋巴转移,所以早期癌是 可作根治性局部切除的。目前局 部切除术进路有经肛门、经括约 肌、经骶骨和经腹局部切除4种 ,要根据肿瘤在直肠壁的位臵和 距肛缘的距离决定手术进路

腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手 术)
? 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范 围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛 提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、 血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出 处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结 。腹部作永久性结肠造口(人工肛门),会 阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切 除彻底,治愈率高。 ? 优点是切除彻底,缺点是创面大,永久性人 工肛门给生活带来不便。
? 所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌,结肠肌管代替内 括约肌,结肠套叠,骶前结肠成角等手术方法,企图在去除 肛门及括约肌的情况下,将人工肛门设置于会阴切口处,虽 有一定效果,但控制排便能力仍有一定差异。

经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除 术,Dixon手术)
? 适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠 癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部, 游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻 合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性 小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌 肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜 采用。 ? 该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛 提肌肛门内括约肌,故术后肛门功能好。 缺点是吻合口漏发生率较高,据统计,该 术后吻合口漏的发生率为3%~18%。

Dixon手术图示

经腹直肠癌切除、近端造口、远端 封闭手术(Hartmann手术)
? 适用于因全身一般情况很差,不能 耐受Miles手术或因急性梗阻不宜 行Dixon手术的直肠癌病人。

姑息性手术
? 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而 无法根治时,为了解除梗阻和减少 病人痛苦,可行姑息性切除,将有 癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直 肠远切端,并取乙状结肠作造口( hartmann手术)。如不可能,则仅 作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠 梗阻的患者。

直肠癌手术应用的新进展
? 随着腹腔镜技术的推广和应用,腹腔镜下直肠癌根治术已 经比较普及,技术逐渐成熟,但是其存在的问题远远没有 彻底解决,如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化 道重建方式等,与传统手术相比较,其优缺点还需进一步 探索。 ? 腹腔镜直肠全系膜切除,具有以下优势,对盆筋膜脏壁二 层间隙的判断和入路的选择更为准确,腹腔镜对盆腔植物 神经丛的识别和保护作用更确切,超声刀锐性解剖能更完 整的切除直肠系膜,同时微创外科是外科发展的大趋势, 但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点(丧失了手的触觉 ,机械要求高,费用昂贵等)限制了其推广和应用,所以 为了拓展这种技术的应用范围,有必要在技术上进行改进 。

患者信息
? 59床,袁明齐,男,32岁 ? 诊断:1.小肠穿孔并急性弥漫性腹膜炎2.直肠癌术后 ? 患者于一月前无明显诱因下出现肛门坠胀不适伴大便不成 、大便次数增多,症状渐进性加重,无血便及黑便,近期 渐进性消瘦。 ? 入院时生命体征:T:36.5℃ P:78次/分 R:20次/分 Bp: 120/90mmHg

患者信息
? 相关检查:肛门视诊膝胸位12点可见一约 0.5X0.6cm暗红色皮赘物,肛门周围无瘘口 ,直肠指检手指通过顺利,肛门括约肌紧 张适中,手指进入约6cm处可触及环形不规 则肿块,表面凹凸不平,质地较硬,无明 显触痛,指套退出无脓血。 ? 从病史及体格检查初步诊断为直肠占位, 高度怀疑直肠癌,等待肠镜加病理结果再 次制定治疗方案。

相关疾病情况
? ? ? ? ? 2013.10.22盆腔CT提示直肠占位。处理:患者今日下午行内镜检查给予肠道 准备。 2013.10.23肠镜提示距肛门约5-6cm处见管腔环周狭窄,黏膜增生糜烂,肠镜 勉强可通过提示直肠癌,胸部CT右肺中上叶小结节,左下肺炎可能,建议治 疗后复查,围手术期营养支持! 患者于10-28上午在全麻加硬膜外麻醉下行直肠癌根治术(mile~s)。 置左下腹壁降结肠人工肛门造口,骶前放置引流管一根及胃管,手术顺利, 术中出血约100ml术毕安返。 10-29、10-30、10-31分别输2个单位A型血浆,无输血反应,并拔除胃管。

? 2013-11-04拔除骶前引流管,并减少补液量,指导其进食。

? 2013-11-12人工肛门正常排气排便,未及坏死,梗阻。予 以出院。

护理诊断及护理措施
? P1:焦虑(2.3-2.11):与恐惧癌症、手术及术后康
复有关

I1: ①向患者解释相关疾病知识 ②举例手术成功病 ? P2:排尿异常(2.8-2.15):术后留置导尿有关 I2: ①妥善固定导尿管,保证有效引流;②在无菌操

例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 ③寻求 支持系统,嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 O1:现患者焦虑情绪已消失

作下更换引流袋;③会阴护理每天两次;④注意观察 小便的性质、颜色、量的变化;⑤术后一天夹住尿管 ,定时开放训练膀胱张力

O2:尿管已拔除,拨除后小便能自解;置管期间无
尿路感染

? P3 : 疼痛(2.8-2.21):与手术切口有关 I3 : ①解释疼痛原因,予以心理护理 ②协助患者半卧位休息,减少
切口张力 ③指导家属协助分散注意力④保持病房环境安静舒适

O3 : 现患者主诉疼痛缓解 ? P4: 活动无耐力(2.8-2.21):与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 I4: ①补充病人禁食期间所需的液体和电解质②遵医嘱输白蛋白,加
强营养支持治疗③鼓励患者早期床上活动,以促进肠蠕动防止肠粘连 ,拔除尿管后协助其下床活动 O4: 现 患者可在协助下离床行走

? P5:知识缺乏:缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 I5: ①向患者解释直肠癌的病因及临床表现 ②告知患者手术前后的配
合方法

O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识

? 潜在并发症:
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、有皮肤完整性受损的危险: 协助病人翻身,鼓励床上活动,勤观察患者受压皮肤并给予按摩 至今无皮肤受损的发生 2、有切口感染的危险:观察腹部切口敷料渗出情况,遵医嘱抗感染 治疗, 至今无切口感染的发生 3、下肢静脉血栓:抬高下肢,给予按摩,行气压治疗 至今无下肢静脉血栓的形成。 4、坠积性肺炎,协助翻身拍背,鼓励咳嗽,雾化吸入每日2次 至今无坠积性肺炎的发生 4、口腔炎:做好口腔护理,鼓励勤漱口 至今没有口腔炎的发生 5、吻合口瘘:注意勤观察腹部引流管引流情况,每日更换引流袋 至今没有吻合口瘘的发生

护理
? 直肠癌的围手术期护理
? ? ? ? ? ? ? ? 1、术前护理 (1)心理护理:需作永久性人工肛门时,会给病人带来生活上 不便和精神上的负担,应关心病人,讲明手术的必要性,使其能以最 佳心理状态接受手术治疗。 (2)加强营养,纠正贫血,增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白 、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食,以增加对手术的耐受力 。 (3)充分的肠道准备,以增加手术的成功率与安全性。 (4)术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌,预防术后感染。 (5)术前3日给流质,术前1日禁食,以减少粪便和容易清洗肠 道。 (6)术前1日根据病情行全肠道灌洗,同时应观察灌洗效果。

? 2、术后护理 (1)观察病人的生命体征及病情变化,观察伤口 渗血情况。 (2)术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食 。饮食应循序渐进。 (3)保持引流通畅,并遵医嘱定时冲洗引流管。 (4)长期臵尿管者,应每日清洗尿道口,预防尿 路感染。 (5)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥,可涂用氧化 锌软膏或紫草油。 (6)作好人工肛门的护理。

健康教育
? 排便节制功能的训练,提肛运动,排便反射训练 ? 病人出院后维持均衡的饮食,定时进餐,避免生冷硬及辛 辣等刺激性食物,避免进食易引起便秘的食物,如芹菜玉 米核桃及油煎食物等,避免进食易引起腹泻的食物,如洋 葱豆类等 ? 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动,保持心情舒 畅 ? 出院后每隔2~3个月复查一次 ? 坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗,预防复发。 . 指导其人工肛门护理知识。

讨论: 科内全体护士积极讨论疾病护理相关内容


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