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学生基本信息表填写样板


学生基本信息表
学校名称:临颍县 XX 乡(镇)XX 学校 XX 教学点 编号 1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 20 21 22 23 28 29 30 31 35 36 37 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 学籍辅号 班内学号 年级 班级 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★

是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 项目名称 基础数据 张三 男(女) 20070102 河南省漯河市临颍县台陈镇 河南省漯河市临颍县台陈镇 汉 中国 学生个人辅助信息 17 18 19 学生学籍基本信息 24 25 26 27 学生个人联系信息 漯河市临颍县台陈镇田庄村 漯河市临颍县台陈镇田庄村 漯河市临颍县台陈镇田庄村 13533222222 是(否) 是(否)
非留守儿童(单亲留守儿童) (双亲留守儿童)

班级: 编号 学生个人基础信息 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 居民身份证 (若没有填其他) 若有必填 18 位号码 否 共青团员(群众) 健康或良好 项目名称 基础数据

户口所在地★ 户口性质★ 特长 入学年月★(年/月) 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 邮政编码★ 电子信箱 主页地址

河南省漯河市临颍县台陈镇(车站派出所)

农业户口(非农业户口)

201309 就近入学(统一招生考试/普通) 走读(住校)

32 33 34

462XXX

学生个人扩展信息 41 42 43 随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学位

38 39 40 46 47 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66

是否进城务工人员随迁子女 ★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 上下学距离(公里) 上下学交通方式

是(否) 是(否) 是(否)

44 45 学生上下学交通方式 48

是否需要申请资助★ 是否享受一补★

高中填 是(否),初中、小学不填 初中、小学填 是(否)

是否需要乘坐校车

学生家庭成员或监护人信息一 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 河南省漯河市临颍县台陈镇田庄村 XXX
父亲(母亲)(祖父母或外祖父母)(其他)

张 XX
父亲(母亲)(祖父母或外祖父母)(其他)

55 56 57 58 59 60 67 68 69 70 71 72

户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务

河南省漯河市临颍县台陈镇 13539562222 是 居民身份证 (若没有填其他) 若有必填 18 位号码

汉族(回族)或其他

学生家庭成员或监护人信息二 河南省漯河市临颍县台陈镇 13839525555 是 居民身份证 (若没有填其他) 若有必填 18 位号码 审核日期:2013 年 x 月 x 日

汉族(回族)或其他 河南省漯河市临颍县台陈镇田庄村 填表日期:2013 年 x 月 x 日

填表人:xxx

审核人:xxx


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