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201505龙岩学院家庭经济困难学生申请认定表


龙岩学院家庭经济困难学生申请认定表
姓 名 年级专业 学生 基本 情况 入住宿舍 勤工俭学 家庭 通讯 信息 详细通讯地址 邮政编码 称谓 姓名 年 龄 联系电话 工作(学习)单位 (区号) 职业 年收入 (元) — 健康状况 联系电话 身份证 号 码 单 亲 性 别 出 生 年 月 政 治 面 貌 家 庭 人 数 民族 入学前 户 口 低保户 残 疾 室 联系电话 学号

□城镇 □农村 □是
烈士或优抚 对象子女

□否 □是 □否

□是 □否

孤 儿 楼栋

□是 □否

□是 □否 □不参加

□已参加

□拟参加

辅导员

家 庭 况 成 员 情
资助 情况

入学以来已受资助情况: ( 是打“ √ ” 、否打“ × ” ) 家庭人均年收入: (元)



家庭欠债情况:

(元)

致贫 原因 (注 明具 体情 况)

□ □ □ □ □ □

家庭遭受自然灾害情况: 家庭成员失业情况: 家庭遭受突发意外事件情况: 家庭购房、建房、购车情况: 家庭成员因残、因病或年迈而劳动能力减弱情况: 其他困难情况:

乡镇 民政 部门 意见

(公章) : 经办人签字: 办公电话: 年 月 日

(可另附详细情况说明) 学生 陈述 家庭 经济 困难 情况 参加测评 人, 认为家庭经济:特别困难 (

学生签名:







宿舍 测评

票) 、 一般困难 ( 宿舍长:

票) 、 不困难 ( 年 评 议 结 果 月

票) 。 日

班级 测评 班 级 评 议 品 学 表 现

参加测评 人,认为家庭经济: 特别困难( 票) 、一般困难 ( 票) 、不困难( 票) 。 (是打“ √ ” 、 否打“ × ” )

公示 情况

□ 特别困难 □ 一般困难 □ 不困难

□ □ □ □
活动

是否谎报家庭经济情况或本人生活状况 是否受学院、学校违纪处分 是否在上学年学生素质综合测评思品分未达优 是否存在不愿意参加志愿服务行为 是否有高消费行为或不当消费行为 是否存在其他与家庭经济困难不相符的行为



是否未按学校要求及时注册

是否欠交学费、住宿费等费用又未及时办理缓交手续



是否存在不诚信行为

□ 是否在上学年出现课程不及格 □ 是否存在不愿意参加勤工助学

□ □ □

班长签名: 年 月 日

学 认 定 结 果 院 意 见

经班级评议小组推荐、 院学生资助领导小 组审核、 研究、 公示, 认定该生家庭经济:

经核实、公示,认定该生家庭经济:


学生 资助 管理 中心

一般困难 特别困难


困难

一般困难



特别困难







□不困难
(公章) 负责人签名: 年 月 日

(公章)

分管领导签名: 年 月 日

注: (1)本表适用于大二、大三、大四的学生,是建立家庭经济困难学生信息库的主要依据。 (2)此表 务必如实填写,同时需提交当学年村或社区出据的困难证明和低保户证明复印件(辅导员负责查验原件) , 若发现弄虚作假将取消认定资格。 (3)学生利用暑期填写此表并准备证明材料,9 月开学三天内交班长 开展宿舍测评、班级评议。 (4) “班级评议—公示情况”应注明 “无意见”或学生反映的具体意见。 (5) 本表一式两份,学院、学校各存一份。


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