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留守儿童关爱记录表


中建中学关爱留守儿童记录表
姓 名 性 别 年 级 委托监护 人 姓 名 委托监护人 电 话 地 点 时 间

关爱原因

关爱措施

关爱效果

留守儿童签字:

委托监护人签字:

帮扶教师签字:


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