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全国中小学生学籍信息采集表(A4)


学生基本信息表
学校名称:

编号:

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基础数据

编号

项目名称

基础数据

编号 项目名称 学生个人基础信息

1 2 3 4 5 6 7 14 15 16 20 21 22 23 28 29 30 31 35 36 37 38 39 40 46 47 49 50 51 52 53 54 61 62 63 64 65 66

姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 学籍辅号 班内学号 年级 班级 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 中国

8 9 10 11 12 13

身份证件类型★ 身份证件号 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ 不填不贴

学生个人辅助信息 —— 17 18 19 24 25 26 27 32 33 34 户口所在地★ 户口性质★ 特长 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 ——

学生学籍基本信息

学生个人联系信息

学生个人扩展信息 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★
是否进城务工人员随迁子女★

41 42 43 44 45

随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★

是否孤儿★
是否烈士或优抚子女★

学生上下学交通方式 上下学距离 上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一
家庭成员或监护人姓名★

48

是否需要乘坐校车

55 56 57 58 59 60 67 68 69 70 71 72

户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务
审核日期:

关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★
家庭成员或监护人姓名★

学生家庭成员或监护人信息二 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★
填表日期:

填表人:

审核人:


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