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高中贫困生建档调查表和认定表


附件 1

高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称: 学 生 个 人 基 本 情 况 姓名 入学年份 学生居民身份证 号码 家庭住址 家庭类型 (单选) 姓名 学 生 家 庭 成 员 情 况 省/自治区 市 年级: 性别 家庭成员数 班别: 出生年 月 入学前户口 联系电话 县(区) 学生类型 (可多选) 邮政编码 填表时间: 民族 □城市□县

镇非农□农村

□双亲家庭□单亲家庭□ 离异家庭□孤儿 与学生关系 年龄

□烈士子女□残疾学生□库区移民子女 □农村独生子女□双女结扎户 月收入(元) 健康状况

工作(学习)单位

影 响 家 庭 经 济 状 况 信 息

(本项由家庭经济困难学生据实填写,由民政部门核实确认) 家庭人均月收入 遭受突发意外事件: 力弱情况: 况: 其他情况: 。家庭成员下岗情况: 。家庭欠债情况: 。 经办人签字: 元。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭

。家庭成员因残疾、年迈而劳动能 。家庭成员患病情 。

签 章

学 生 本 人

家长 或监 护人

学生家庭所在 地乡镇或街道 民政部门

年 单位名称: (加盖公章) 年









附件 2

高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称: 年级: 班别: 学 姓名 性别 出生年月 生 个 入学年份 家庭成员数 人均月收入 人 基 学生居民身份证号码 联系电话 本 情 家庭住址 省/自治区 市 县(区) 况 供相关印证材料) : 1、城镇低保家庭,需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。 (含当年领取记录) 2、农村低保家庭,需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。 (含当年领取 学 生 申 请 认 定 理 由 记录) 3、城镇低收入家庭的学生,人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮 40% 为限。 4、农村低收入家庭的学生,年人均纯收入不高于 1200 元。 5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病 病历等) 家庭经济困难情况说明(学生填写) : 填表时间: 民族 元

邮政编码

申请认定家庭经济困难,请选择以下经济困难类型(在选项中打√,只能选择一项,并提

民 主 评 议 认 定 决 定

评 议 结 果

评议理由: □家庭经济特别困难学生 □家庭经济一般困难学生 □非家庭经济困难学生 评议小组组长签名: 日期:

学校意见:

校长签名:

公章:

日期:


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