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高中学生家庭经济困难学生认定申请表


高中学生家庭经济困难学生认定申请表(2011-2012 学年度)
就读学校名称: 年级: 班别: 学 姓名 性别 出生年月 生 个 入学年份 家庭成员数 人均月收入 人 基 学生居民身份证号码 联系电话 本 情 家庭住址 省/自治区 市 县(区) 况
料) : 1、城镇低保家庭, (提供①《城市居民最低生活保障待遇审批表》 ;②《城市居民最低生活保障金领取 证

》复印件;③本人身份证和家庭户口本复印件) 。 2、农村低保家庭, (提供①《农村特困群众最低生活保障审批表》 ;国。②《农村特困群众最低生活保 障金领取证》复印件。③本人身份证和家庭户口本复印件) 。 3、城镇低收入家庭的学生,人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障 40%(提供①低收家庭认 定表或低收入公示证明;②本人身份证和家庭户口本复印件) 。 4、农村低收入家庭的学生,年人均纯收入不高于 1200 元。提供①低收入公示证明;②本人身份证和家 庭户口本复印件) 。 5、因突发事件导致家庭经济困难的学生(提供①单位或社区(村委)出具的家庭成员人数和家庭收入 证明及其他有效证明②本人身份证和家庭户口本复印件) 。

填表时间: 民族 元

邮政编码

申请认定家庭经济困难,请选择以下经济困难类型(在选项中打√,只能选择一项,并提供相关印证材

学 生 申 请 认 定 理 由

家庭经济困难情况说明(学生填写) :

民 主 评 议

评 议 结 果

□家庭经济特别困难 评议理由: 学生 □家庭经济一般困难 学生 □非家庭经济困难学 生 评议小组组长签名:

日期:

认 定 决 定

学校意见:

校长签名:

公章:

日期:


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