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根本原因分析—法航447空难案例


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法航 AF447 空难事故根本原因分析及措施 王玉刚 2009 年法航 447 空难事故是近年来发生的一起神秘空难事故,事故造成法航空客飞机 坠毁,228 人罹难,因法航 AF447 航班所采用空客 A330 型客机被称现代历史上最安全机 型之一,飞机上有非常先进自动驾驶设备,而且飞机失事前几分钟与控制中心几无联系,在 不知不觉中失踪坠毁,随着飞机黑匣子找并被破解,空难原因也逐渐被挖掘出来,由技术故 障和人为失误共同导致,人操作失误是重要原因之一 。 一、事故描述 12 年 6 月 1 日法航 447 空难三周年纪念日,近日事故调查组又公布了新调查 结:2009 年 6 月 1 日一架由巴西里约热内卢飞往法国巴黎 447 航班, 在大西洋上空坠落, 机 上 216 名乘客及 12 名机组人员全数罹难,该次航班使用法国空客车公司 A330-203 客机, 是法国航空成立来伤亡惨重空难,也是法国空客车公司 A330 型客机投入营运首次空难 , 遇难乘客当大多巴西和法国人,飞机上 9 名中国同胞也不幸遇难,该航班机长杜波依斯 58 岁,1988 年加入法国航空公司,有近 11000 小时安全飞行经验,事故一出全世界对灾难背 后原因高度关注, 黑匣子没有找之前, 法国航空公司对空难原因做出各种猜测:有天气原因、 机械故障、炸弹袭击等等飞机坠毁,真相究竟呢 ?原来是机长离岗两副手配合失误。 据黑匣子记录显示, 进入风暴区前资深副驾驶罗伯特进入驾驶舱上左座, 换机长出去休 息,右座副驾驶博南注意气象雷达设置不正确,重新调整发现风暴强度比预想要强得多,而 且难避让,此时机外温度异常高,表明空气对流程度极其剧烈,造成飞机爬升性能下降,不 足上升更高高度 ,空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结,飞机除冰 失效,自动驾驶仪脱离,右座副驾驶博南接管了飞机控制,并立即拉杆爬升(尽管爬升性能 不足)因右座博南拉杆,飞机上升 2500 英尺;但速度下降了 166km/h,失速警报被触发, 两人都未作出任何回应,左座一度曾注意速度变化,并提醒右座博南注意,右座博南答应下 降,事实上仍拉杆爬升 ,很快空速管恢复了工作,机组开始得正确空速信息,左座多次要 求下降,右座博南减小了拉杆力,飞机空速逐渐恢复,仍缓慢拉升,失速警报解除,右座博 南仍保持一定拉杆 , 飞机完全恢复操控之后, 右座博南再次增大拉杆, 重新触发失速警报, 尽管右座博南试图拉回正常复飞姿态, 此时发动机、 机翼效能已不足以继续让飞机爬升达更 大高度,飞机又开始下降,左座也对飞机反应莫名其妙因,根本不了解右座博南操纵输入, 左座重新接管飞机之后, 仍忽视了一直响的失速警报, 继续拉杆而飞机此时已经失速转高速 下坠 , 空速管失效险情出现 1 分半钟机长回驾驶舱选择了坐前面观察指导而未回左座接管, 飞机继续下坠,由于没有实际操控,机长不知道有人仍拉杆,也没有想去问初级问题,更无 法理解仪表异常读数了, 失速警报度短暂解除三人简单讨论了当前情况, 没有人提是失速导 致下坠,尽管失速警报几乎直响到讨论结终,他们未认识到飞机的确高速下坠 ,飞机接近 10000 英尺高度时左座副驾驶罗伯特试图接管操纵做出推杆输入, 此时右座仍拉杆, 左座罗 伯特结只抵消掉右座输入,飞机仍处于机首上仰姿态,右座终于说出了事情真相:,我们一 直拉杆!怎还会这样,机长立即指示:不行!不能爬升! 左座罗伯特命令下降并让右座放弃控制 右座照办,左座罗伯特终于压低机头飞机开始增速,但仍下坠,飞机离地面约 2000 英尺左 右时,近地警

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