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初一新生信息采集表


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、 级别) 你在班级 中的感受 平均每天 日 常 生 活 习 惯 是否去过 KTV 是否去过网吧 周末主要活动 开心( ) 孤独( ) 恐惧( ) 其他: 元零花钱 经常( ) 经常( ) 平均每天看电视 偶尔( ) 偶尔( ) 小时 从未( ) 从未( ) 看电视( ) 上网( ) 外出活动( ) 平均每天上网 小时 五年级 喜欢的原因 喜欢的原因 数学 英语 六年级 六年级 班主任 良好( ) 有疾病( ) 不能参加 比赛获奖情况 性别 出生 日期 QQ 号 联系 电话 活动 年 月 日

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家 庭 基 本 情 况

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严格,经常打骂( ) 严格,讲道理为主( ) ; ; 宽,凡事都依我( ) 宽,很少过问我的事( ) ; 温暖( ) 不安( ) 恐惧( )


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