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护理概论及基础护理技术 课件 ppt


护理概论及基础护理技术

目 录
? 第一章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第二章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第三章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第三节 ? 第四章 绪论 护理学发展简史 护士基本素质与角色功能 护理学的基本概念 护理学的性质、范畴与工作方式 护理学的基本概念 护理的支持性理论 一般系统论 需要理论 压力与适应理论 护理程序

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? 第一节 ? 第二节 ? 第三节 ? 第五章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第三节 ? 第六章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第三节 ? 第四节

概述 护理程序的基本步骤 护理病案 医院和住院环境 医院 门诊部 病区 病人入院和出院的护理 病人入院护理 病人出院护理 运送病人法 家庭病床

? 第七章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第三节 ? 第八章 ? 第一节 ? 第二节 ? 第三节 ? 第四节 ? 第五节 ? 第九章 ? 第一节

卧位和安全的护理技术 常用卧位 卧位的变换 保护具的应用 医院感染的预防与控制 医院感染 清洁、消毒、灭菌技术 无菌技术 隔离技术 供应室 病人清洁护理技术 口腔护理

? 第二节 头发护理 ? 第三节 皮肤清洁护理 ? 第四节 压疮的预防和护理 ? 第五节 卧有病人床整理法及更换床单法 ? 第六节 晨晚间护理 ? 第十章 生命体征的观察与测量技术 ? 第一节 体温的观察与测量技术 ? 第二节 脉搏的观察与测量技术 ? 第三节 呼吸的观察与测量技术 ? 第四节 血压的观察与测量技术 ? 第五节 体温单的使用 ? 第十一章 饮食护理技术

? 第一节 医院饮食 ? 第二节 饮食护理 ? 第三节 鼻饲法 ? 第四节 出入液量记录 ? 第十二章 冷热疗技术 ? 第一节 热疗技术 ? 第二节 冷疗技术 ? 第十三章 排泄护理技术 ? 第一节 排尿护理技术 ? 第二节 排便护理技术 ? 第十四章 药物治疗与过敏试验技术 ? 第一节 给药的基本知识

? 第二节 口服给药技术 ? 第三节 吸入给药技术 ? 第四节 注射技术 ? 第五节 药物过敏试验技术 ? 第十五章 静脉输液与输血技术 ? 第一节 静脉输液技术 ? 第二节 静脉输血技术 ? 第十六章 标本采集技术 ? 第一节 标本采集的原则 ? 第二节 常用标本采集技术 ? 第十七章 危重病人的护理及抢救技术 ? 第一节 危重病人的支持性护理

? 第二节 危重病人的抢救技术 ? 第十八章 临终病人的护理技术 ? 第一节 死亡的概念和分期 ? 第二节 临终病人的身心护理 ? 第三节 尸体护理 ? 第十九章 医疗与护理文件记录 ? 第一节 医疗与护理文件的记录和保管要求 ? 第二节 医疗与护理文件的书写 ? 第二十章 病区护理管理 ? 第一节 病区护理管理的特点和内容 ? 第二节 病区的组织行政管理 ? 第三节 病区的业务技术管理

第一章 绪 论
? 护理学是研究维护、促进、恢复人类健康的护理 理论、知识、技能及其发展规律的综合性应用科 学。 ? 第一节 护理学发展简史 ? 一、古代护理? ? (一)人类早期的护理 ? 护理的起源可追溯到原始社会,可以说,自从有 了人类,就有了护理活动。其实践方式根据当时 人们对形成疾病和伤害的原因以及他们对生命的

理时期、家庭护理时期和宗教护理时期。 ? (二)中世纪的护理 ? 中世纪的护理工作受到宗教和战争的影响。到中 世纪末,形成了医院护理。但当时护理工作多限 于简单的生活照料。 ? (三)文艺复兴时期的护理 ? 这一时期,社会结构与妇女地位发生了巨大变化, 护理工作往往由一些找不到其他工作的人担任, 她们文化素养低,服务态度差,加之缺乏专业训 练和工作经验,使护理质量大大下降,护理事业 进入了历史上的黑暗时期。

? (一)护理学的诞生
? 19世纪中叶,南丁格尔首创了科学的护理专业, 这是护理工作的转折点,也是护理专业化的开始。 ? (二)南丁格尔与近代护理 ? 佛罗伦斯· 南丁格尔被誉为近代护理学的创始人。 她毕生奉献于护理事业,对护理事业的献身精神 已成为世界各国护士的楷模(图1-1)。

? 南丁格尔一生致力于开创护理事业,功绩卓著, 被尊为现代护理的鼻祖。她对护理学的主要贡献 可概括如下:
? (1)创建了世界上第一所护士学校

? (3)首创了科学的护理专业 ? 三、现代护理? ? 现代护理与南丁格尔时代的护理 已大不相同,在护理学的知识结 构、护理的目的、护理的对象、 护理的作用等方面发生了极大的 变化。从护理学的实践和理论研 究来看,现代护理学的变化和发 图1-1 佛罗伦斯· 南丁格尔 展可概括地分为三个阶段。 ? (一)以疾病为中心的护理阶段(1860年至20世纪40 年代) ? (二)以病人为中心的护理阶段(20世纪40年代至70 年代)

? (三)以人的健康为中心的护理阶段(20世纪70年代 至今) ? 四、我国护理学发展概况?

? (一)古代护理
? 我国早期的医学集医、药、护为一体,医护密不 可分,“三分治,七分养”就是对医疗与护理的 关系所做出的精辟概括。 ? 中国古代名医辈出,并著有大量的医学著作,为 护理学的起源提供了丰富的理论和技术基础。 ? (二)近代护理 ? 我国近代护理事业的兴起是在1840年鸦片战争前

而开始的。 ? 1835年,英国传教士帕克尔(Parker P)在广州开 设了第一所西医院。两年后,这所医院即以短训 班的方式培训护理人员。 ? 1884年,美国妇女联合会派到中国的第一位护士 麦克奇尼(Mckechnie E)在上海妇孺医院推行了 “南丁格尔”护理制度,并于1887年在上海开办 了护士训练班。 ? 1888年,美国的约翰逊(Johnson E)女士在福建 省福州医院开办了我国第一所护士学校(1900年以 后,中国各大城市建立了许多教会医院并附设了

? 1909年,中国护理界的群众性学术团体“中华护 士会”在江西牯岭成立(1936年改为中华护士学会, 1964年改为中华护理学会)。1920年,护士会创 刊《护士季报》;1922年,加入国际护士会,成 为第十一个会员国。?

? 1921年,北京协和医学院开办了高等护理教育, 招收高中毕业生,学制4~5年,五年制毕业学生 授予理学士学位。
? (三)现代护理? ? 新中国成立后,在党的一系列卫生工作方针指引 下,我国的医疗卫生事业有了很大发展,现代护

三中全会以来, 改革开放政策进一步推动了现代 护理事业的发展。主要体现在:
? 1.护理教育方面 ? 2.护理临床方面 ? 3.护理管理方面? ? (1)建立健全护理指挥系统 ? (2)建立晋升考核制度

? (3)建立护士执业注册制度
? 4.护理科研方面

? 5.学术交流方面
? 第二节 护士基本素质与角色功能

? 一、护士的基本素质? ? (一)素质的概念? ? 素质是指人在先天的基础上,通过后天的教育、 环境的影响以及自身的社会实践,形成的比较稳 定的基本品质。 ? (二)护士素质的基本内容? ? 1.思想品德素质? ? (1)政治思想素质 ? (2)职业道德素质 ? 2.科学文化素质 ? (1)基础文化知识 ? (2)人文及社会科学知识

? 3.专业素质 ? (1)专业知识 ? (2)专业能力 ? 4.身体素质 ? 5.心理素质 ? 二、护士角色功能? ? (一)角色概述 ? 在社会学中,角色是指处于一定社会地位的个体 或群体,在实现与这种地位相联系的权利与义务 中所表现出的符合社会期待的行为模式。 ? 每个人的一生中,在不同的时间、空间里会同时 扮演多种不同的角色。

? (二)护士角色 ? 护士角色是指护士所具有的与职业相适应的社会 行为模式。 ? (三)护士角色的功能? ? 1.提供照顾者 ? 2.健康咨询者 ? 3.健康协调者 ? 4.健康教育者 ? 5.护理计划者 ? 6.病人代言人 ? 7.护理管理者 ? 8.护理研究者

第二章 护理学的基本概念
? 第一节 护理学的性质、范畴与工作方式 ? 一、护理学的性质 ? 护理学是以自然科学、社会科学及人文科学理论 为基础的综合性应用科学。 ? 二、护理学的范畴 ? (一)护理学的理论范畴? ? 1.护理学研究的对象 ? 2.护理专业知识体系与理论架构 ? 3.护理学与社会发展的关系 ? 4.护理交叉学科和分支学科

? (二)护理学的实践范畴? ? 1.临床护理 ? (1)基础护理 ? (2)专科护理 ? 2.社区保健 ? 3.护理教育 ? 4.护理管理 ? 5.护理科研 ? 三、护理工作方式? ? (一)个案护理 ? (二)功能制护理 ? (三)小组制护理

? (四)责任制护理 ? (五)系统化整体护理 ? 第二节 护理学的基本概念 ? 现代护理学是由四个最基本的概念组成,即:人、 环境、健康、护理。 ? 一、关于人的概念? ? 人是护理服务的对象,对人的认识是护理理论和 实践的核心和基础。现代护理学有关人的概念具 有以下特点: ? (一)人是一个整体 ? (二)人是一个开放系统 ? (三)人有基本需要

? (四)人有自理的能力并对自身健康有所追求 ? 二、关于环境的概念? ? 环境是指人类赖以生存的周围一切事物,分内环 境和外环境。 ? (一)人的内环境? ? 人的内环境包括生理环境和心理环境。 ? (二)人的外环境? ? 人的外环境可分为自然环境和社会环境。 ? 三、关于健康的概念 ? (一)健康是动态的过程 ? 健康是不断变化的一种状态,没有绝对静止的健 康。将人的健康比作一根轴,轴的一端是极佳的

健康状态,另一端是死亡。健康和疾病是一个连 续的过程,其间没有明显的界线,人的大多数时 间处于这个连续线的中间部分,一个人在健康与 疾病轴上的位臵,随时都在变化,不是静止不动 的。护理的工作范围包括健康的全过程,即从维 护最佳健康状态到帮助濒临死亡的人平静、安宁、 有尊严地死去(图2-1)。
图2-1 健康-疾病连续相模式示意图

? (二)健康是生理、心理、社会等方面的完好状态 ? 世界卫生组织(WHO)于1947年把健康定义为:健

理状态和良好的社会适应能力。
? (三)健康受多方面因素影响

? 四、关于护理的概念?
? 1980年,美国护士学会(ANA)将护理定义为: “护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康 问题的反应。” ? 上述四个概念之间是相互关联、相互作用的。人 是护理服务的对象,人存在环境之中,并与环境 互为影响,护理作用于护理对象(人)和环境之间, 创造良好环境并帮助护理对象适应环境,从而促 进由疾病向健康的转化,达到最佳的健康状态。

第三章 护理的支持性理论
? 第一节 一般系统论 ? 一、系统的概念? ? 系统是指由若干相互联系、相互作用的要素所组 成的具有一定结构和功能的整体。系统是按复杂 程度依次排列的。较简单、低层次的系统称为次 系统,较复杂、高层次的系统称为超系统。 ? 系统按照它与环境的关系分为开放系统和闭合系 统。开放系统是指与周围环境不断进行物质、能 量和信息交换的系统,开放系统和环境的联系是 通过输入、输出和反馈来完成的。

? 闭合系统是指不与周围环境进行物质、能量和信 息交换的系统。绝对的闭合系统是不存在的,只 有相对的、暂时的闭合系统。

? 二、一般系统论在护理中的应用? ? (一)系统理论促进了整体护理思想的产生和发展 ? (二)系统理论是护理程序的理论基础 ? 第二节 需要理论 ? 人的基本需要具有共性,美国著名心理学家马斯 洛(A.H.Maslow)认为人的基本需要可归纳为五个

图3-2 系统功能示意图

层次。

图3-3 护理程序示意图

? 一、人类基本需要层次论? ? (一)基本需要理论的内容 ? 1.生理的需要

图3-4 马斯洛人类基本需要层次示意图

? 2.安全的需要 ? 3.爱与归属的需要 ? 4.尊重的需要 ? 5.自我实现的需要

? (二)需要层次论中人类需要的一般规律
? 1.这些需要是人类普遍存在的。?

? 2.一般情况下生理需要是最重要的,只有它得到 满足之后,人才得以生存,然后才考虑其他的需 要。? ? 3.有些需要须立即和持续给以满足(如空气),而有 些需要可以暂缓(如食物、睡眠),但它始终存在 并最终需要满足。
? 4.通常是在一个层次的需要被满足之后,更高一 层次的需要才出现,并逐渐明显。? ? 5.各层次需要间可相互影响,如有些高层次需求

? 6.随着需要层次的向上移动,各种需要满足的意 义对每个人来说越具有差异性,它受个人愿望、 社会文化背景及身心发展所影响。? ? 7.层次越高的需要,满足的方式越有差异。如对 空气、水的满足方式人人相同,而自我实现的满 足方式却人各有异。? ? (三)影响需要满足的因素 ? 1.生理病理因素 ? 2.心理因素

? 3.认知障碍和知识缺乏
? 4.个人因素

? 6.社会因素
? 7.文化因素

? 二、基本需要层次论在护理中的应用
? (一)指导护士系统地收集病人的基本资料 ? (二)帮助护士识别病人未被满足的需要 ? (三)有助于确定护理计划的优先顺序 ? (四)指导护士满足护理对象的基本需要 ? 护士主要采取以下三种形式来帮助护理对象满足 需要:?

? 1.直接满足病人的需要
? 2.协助病人满足需要

? 3.进行健康教育 ? 第三节 压力与适应理论 ? 一、压力? ? (一)压力的概念 ? 20世纪“压力之父”汉斯· 塞里(Hans Selye)对压 力作了如下的定义:“压力,在生理学上,是指 人体对任何加诸于它的需求所做出的非特异性反 应。” ? (二)压力源? ? 压力源又称应激源。是指任何能使个体产生压力 反应的内外环境中的刺激。 ? 常见的压力源可分为以下三类: ? 1.一般性的

? (1)物理性的 ? (2)化学性的 ? (3)生物性的 ? 2.生理病理性的 ? (1)正常生理功能变化 ? (2)病理性改变 ? 3.心理社会性的 ? (1)一般性社会因素 ? (2)灾难性社会事件 ? (3)心理因素 ? (三)压力反应 ? 压力反应是指个体对所受压力而产生的一系列反应。

? 1.生理反应 ? 2.心理反应

? 压力反应一般有以下规律:①多种压力源可以引 起同一种压力反应。如大多数疾病虽各有特征, 但都会出现疲乏、失眠、食欲不振、体重下降等 共同表现。②人们对同一压力源的反应可以是各 种各样的。③大多数人都能设法避免外伤、疼痛、 温度过高或过低等一般性的压力源。④对极端的 压力源,如灾难性事件,大部分人的反应方式是 类似的。⑤压力反应的强度和持续时间取决于既 往的经历、社会交往、该情景对个体的意义等。

? (一)适应的概念? ? 适应是生物体促使自己更能适合生存的过程,是 应对行为的最终目标,是所有生物的特征。 ? (二)适应的层次? ? 1.生理适应? ? (1)代偿性适应 ? (2)感觉适应 ? 2.心理适应 ? 3.社会文化适应 ? (1)社会适应 ? (2)文化适应 ? 4.技术适应

? (三)适应的特征? ? 1.适应是包括生理、心理、社会文化、技术等多 层次的、全身性的反应。 ? 2.适应是有限度的。 ? 3.适应与个人的应对资源、时间等有关。 ? 4.适应机能本身也具有应激性。 ? 三、压力与适应理论在护理中的应用? ? 疾病作为一种压力在人的生命过程中是很难避免 的,病人可能因此面临更多的压力源,适应不良 时会加重病情。因此,护士应帮助病人处理因疾 病和住院造成的压力,提高其适应能力,以恢复 和维持身心平衡。

? 1.病人常面对的压力源? ? (1)环境陌生 ? (2)疾病威胁 ? (3)缺少信息 ? (4)丧失自尊 ? (5)与外界隔离 ? (6)不被重视 ? 2.协助病人适应压力 ? (1)协助病人适应医院环境 ? (2)协助病人适应病人角色 ? (3)协助病人保持良好的自我形象 ? (4)协助病人建立良好的人际关系

第四章 护理程序
? 第一节 概 述?

? 一、护理程序的概念与理论基础?
? (一)护理程序的概念

? 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标 所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一 种系统地解决问题的方法。
? (二)护理程序的理论基础 ? 在运用护理程序的过程中会涉及很多理论,如一 般系统理论、人类基本需要层次论、压力与适应

? 二、护理程序的发展简史?
? 1955年,美国护理专家海尔(Hall L)首先提出护理 程序一词,认为护理工作是“按程序进行的工 作”。 ? 1960年,约翰逊(Johnson)、奥兰多(Orlando IJ) 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”, 包括评估、计划和评价三个步骤。?

? 1967年,尤拉(Yura H)和渥斯(Walsh)完成了第 一本《护理程序》教科书,确定护理程序为四个 步骤,即评估、计划、实施和评价。其中“评估” 的步骤中包含了“护理诊断”的内容。

程序中一个独立的步骤。自此,护理程序发展为 五个步骤,即评估、诊断、计划、实施、评价。 ? 第二节 护理程序的基本步骤 ? 护理程序由五个基本步骤组成。即评估病人的健 康状况、列出护理诊断、制订护理计划、实施护 理计划、评价护理目标。 ? 一、评估 ? 评估阶段包括资料的收集、资料的组织及资料的 记录几个方面。? ? (一)资料的收集? ? 1.收集资料的目的 ? (1)为做出正确的护理诊断提供依据。

? (2)为制订护理计划提供依据。? ? (3)为评价护理效果提供依据。? ? (4)为护理教学、科研积累资料。? ? 2.资料的内容? ? (1)一般资料 ? (2)生活状况及自理程度 ? (3)护理体检 ? (4)心理社会方面 ? 3.资料的来源? ? (1)病人本人 ? (2)与病人有关人员 ? (3)其他医务人员

? (4)病案记录及实验室检查报告? ? (5)有关文献资料? ? 4.资料的种类? ? (1)主观资料

? (2)客观资料
? 5.收集资料的方法 收集资料的方法包括:交谈、 观察、护理体检与查阅等。 ? (二)资料的组织 ?将资料进行分类的方法很多,如按马斯洛 (Maslow)的基本需要层次论分类、按戈登 (Gordon M)的11个功能性健康型态分类。但目前

? (三)资料的记录
? 二、护理诊断

? (一)护理诊断的概念?
? 北美护理诊断协会(NANDA)在1990年第9次会议 上提出并通过的定义为:护理诊断是关于个人、 家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过 程的反应的一种临床判断,是护士为达到预期结 果选择护理措施的基础,这些预期结果是应由护 士负责的。 ? (二)护理诊断的组成? ? 护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四

? 1.名称 是对护理对象健康问题的概括性描述。 从对护理诊断名称的判断上,可以将护理诊断分 为三类。?
? (1)现存的护理诊断 康问题的描述。 是对护理对象已经出现的健

? (2)有……危险的护理诊断 的健康问题的描述。

是对护理对象可能出现

? (3)健康的护理诊断 是对个人、家庭或社区具有 保持或进一步加强健康水平潜能的描述。
? 2.定义 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的 解释,并以此与其他护理诊断相区别。

准,常常是病人所具有的一组症状、体征以及有 关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据,前 者指做出某一护理诊断时必须存在的症状和体征, 后者指可能出现的症状和体征。 ? 4.相关因素 是指影响个体健康状况的直接因素。 包括病理生理、治疗、情境、年龄等方面。? ? 【护理诊断举例】?

? 名称:体温过高?
? 定义:个体体温高于正常范围的状态。?

? 诊断依据:?
? 主要依据?

? 次要依据 ? 1.皮肤潮红、触摸发热。? ? 2.心率、呼吸增快。? ? 3.可有抽搐或惊厥发生。? ? 相关因素:? ? 1.病理生理因素 各种感染性疾病及非感染性致热 疾病。? ? 2.治疗因素 药物或麻醉影响散热过程,体温升高。 ? 3.情境因素 在高温环境暴露过久;剧烈运动;衣 着不当等。? ? 4.年龄因素 未成熟儿。 ? (三)护理诊断的陈述?

? 1.护理诊断的陈述方式 护理诊断的书写格式有 三种。? ? (1)三部分陈述 即PSE公式。? ? P——问题(护理诊断的名称)? ? S——症状与体征? ? E——原因(相关因素) ? 三部分陈述常用于现存的护理诊断。 ? (2)二部分陈述 即PE公式。 ? 二部分陈述常用于有……危险的护理诊断。 ? (3)一部分陈述 只有P这一部分。常用于健康的 护理诊断。 ? 2.书写护理诊断的注意事项

? (1)问题(P)这部分应尽量使用NANDA认可的护理 诊断名称。?

? (2)原因的陈述,应用“与……有关”来连接。
? (3)“知识缺乏”这个护理诊断的陈述方式应为 “知识缺乏:缺乏……方面的知识”。 ? (4)一项护理诊断只针对一个问题。? ? (5)以收集的主、客观资料为依据。?

? (6)所列护理诊断应是护理职责范畴内能够予以解 决或部分解决的。? ? (7)在书写原因时,应避免易引起法律纠纷的陈述。
? (四)医护合作性问题

? 医护合作性问题是指护士与其他健康保健人员尤 其是医生共同合作才能解决的问题,多指由于脏 器的病理生理改变所致的潜在并发症。 ? 医护合作性问题的陈述方式为“潜在并发症 (potential complication):××××”或简写为 “PC:××××”。 ? (五)护理诊断与医疗诊断的区别? ? 护理诊断与医疗诊断的区别,如表4-1所示。 ? 三、计划 ? (一)排列护理诊断的顺序 ? 1.排列顺序 ? (1)按首优、中优、次优问题排序

? (2)按马斯洛需要层次论排序 ? 2.排序原则? ? (1)优先解决危及生命的问题。? ? (2)按需要层次理论先解决低层次需要问题,后解 决高层次需要问题,适当调整。

? (3)在与治疗、护理原则无冲突的情况下,排序时 应考虑病人的需求,将其希望立即解决的问题予 以优先考虑。? ? (4)在排列首优问题时,应考虑有……危险的护理诊 断和潜在并发症。 ? (二)制订护理目标? ? 护理目标是指病人在接受护理后,期望其能够达 到的健康状态。 ? 1.目标的陈述方式 目标的陈述包括:主语、谓 语、行为标准、条件状语及时间状语(评价时间)。 ? 例1 3天后 病人 在护士的搀扶下 行走 100米

? 2.目标的种类? ? (1)短期目标 ? (2)长期目标 ? 3.制订目标的注意事项? ? (1)目标应针对护理诊断制订。但一个护理诊断可 制订多个目标。? ? (2)目标应在护理范畴内,通过护理措施可以达到。 ? (3)目标应切实可行,在病人能力可及的范围内。 ? (4)一个目标中只能出现一个行为动词。 ? (5)目标必须具体,可观察、可测量。避免使用含 糊、不明确的词句,如了解、增加、正常、好转、 尚可等。

? (6)关于潜在并发症的目标,可以这样叙述:护士 能及时发现并发症的发生并积极配合处理。?
? (三)制订护理措施? ? 护理措施是护士帮助护理对象达到护理目标的具 体方法。?

? 1.护理措施的类型?
? (1)独立性护理措施 的护理活动。 指护士能够独立提出和完成

? (2)协作性护理措施 指护士与其他健康保健人员 商议制订和完成的护理活动。? ? (3)依赖性护理措施 指护士遵照医嘱执行的护理

? 2.制订护理措施的注意事项? ? (1)护理措施应针对护理目标制订。但一个护理目 标可通过多项护理措施来实现。? ? (2)护理措施应与其他医务人员的措施相一致。意 见不统一时应一起协商,达成共识。 ? (3)护理措施应切实可行。需考虑病人的具体情况、 护士的构成情况以及医院的设施、设备等。?

? (4)护理措施应明确、具体、有指导性。?
? (5)护理措施应以科学的理论为依据。

? (四)护理计划成文
? 护理计划成文是指将护理诊断、护理目标、护理

? 四、实施 ? (一)实施步骤? ? 1.准备 ? 2.执行 ? 3.记录 ? (二)实施方法? ? 1.直接提供护理 ? 2.监督护理 ? 3.教育护理对象及家属,鼓励参与护理活动 ? 五、评价 ? (一)收集资料 ? (二)对比资料与目标并做出判断

? 衡量目标实现程度的标准有三种:?

? 1.目标完全实现。?
? 2.目标部分实现。?

? 3.目标未实现。?
? (三)修订护理计划? ? 1.根据目标实现程度修订护理计划 ? 2.根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容 ? 第三节 护理病案 ? 一、病人入院护理评估单 ? 二、护理计划单

? 2.标准护理计划单 ? 3.护理诊断表 ? 三、健康教育计划单 ? 四、护理记录单

? 护理记录的方法有叙述式记录法、PIO记录法及 SOAPE记录法等,目前多采用PIO记录格式。 ? P(problem)——问题 ? I(intervention)——措施 ? O(outcome)——结果

? 五、病人出院护理评估单?
? 病人出院护理评估单由出院教育、护理小结及护 理评价三部分组成。

第五章 医院和住院环境
? 第一节 医 院
? 一、医院的概念和任务?

? 医院是对病人或特定人群进行治病防病的场所。
? 医院的任务是:医疗工作、医学教育、医学研究、 预防保健。 ? 二、医院的种类? ? (一)按技术水平划分

? 医院可分为三级(一、二、三级)、十等(每级分甲、 乙、丙等,三级医院增设特等)。

? 1.三级医院 主要指全国、省、市直属的市级大 医院及医学院的附属医院。? ? 2.二级医院 主要指一般市、县医院及省辖市的 区级医院,以及相当规模的工矿、企事业单位的 职工医院。? ? 3.一级医院 主要指农村乡、镇卫生院和城市街 道医院。? ? (二)按收治范围划分? ? 1.综合性医院 ? 2.专科医院 ? (三)按服务对象划分 ? 可分为军队医院、企业医院等。 ? (四)按所有制划分

? 可分为全民所有制、集体所有制、个体所有制及 中外合资医院等。? ? (五)按医疗机构分类管理要求划分? ? 可分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构等。 ? 三、医院的组织结构? ? 当前医院的组织结构,按我国的现状大致分为三 大系统,即诊疗部门、诊疗辅助部门和行政后勤 部门(图5-1)。? ? 第二节 门诊部 ? 一、门诊? ? 门诊是医院面向社会的窗口,是医疗工作的第一 线,是直接对人民群众进行诊断、治疗和预防保 健的场所。

图5-1 医院的组织结构

? (一)门诊的设臵和布局 ? (二)门诊的护理工作 ? 1.预检分诊

? 2.安排候诊与就诊 ? 3.健康教育 ? 4.治疗 ? 5.消毒隔离 ? 6.保健门诊 经过培训的护理人员可直接参与各 类保健门诊的咨询或诊疗工作。 ? 二、急诊? ? 急诊科是医院诊疗急诊病人的场所,是抢救病人 生命的第一线。急诊科护理的组织管理和技术管 理应最优化,达到标准化、程序化、制度化。 ? (一)急诊科的设臵和布局 ? (二)急诊护理工作

? 1.预检分诊 应有专人负责接待急诊病人,预检 护士要做到一问、二看、三检查、四分诊。 ? 2.抢救工作? ? (1)物品准备 一切抢救物品要做到“五定”,即 定数量品种、定点安臵、定人保管、定期消毒灭 菌和定期检查维修,使抢救物品完好率达100%。 ? ? (2)配合抢救? ? 1)严格按操作规程实施抢救措施 ? 2)做好抢救记录和查对工作 ? 3.观察病情 急诊科设有观察室,备有一定数量 的观察床。 ? (1)收治对象

? (2)留观时间 ? (3)护理工作 ? 第三节 病 区 ? 病区是住院病人接受诊疗、护理、休养的场所, 也是医护人员开展医疗、护理、预防、教学及科 研活动的重要基地。 ? 一、病区的设臵和布局 ? 二、病区的环境管理? ? (一)社会环境 ? 1.建立良好的护患关系 ? 2.建立良好的群体关系 ? (二)物理环境

? 1.安静 凡与环境不协调、病人不需要并感到不愉 快的声音都是噪音。WHO规定的噪音标准,白天 病区较理想的强度在35~40 dB。

? 2.整洁
? 3.舒适? ? (1)温度和湿度 一般病室冬季的温度以18~22 ℃ 为宜;婴儿室、产房、手术室、老年病房、儿科 病房及检查治疗室以22~24 ℃为宜;相对湿度在 50%~60%为宜。 ? (2)通风 ? (3)采光

? 4.安全
? (1)避免各种原因所致躯体损伤

? (2)预防医院内感染
? (3)避免医源性伤害 医源性伤害是指因医务人员 言语及行为不慎或责任心不强,造成病人心理和 生理上的损害。 ? 三、床单位设备

? 每个床单位应有固定的设备,包括床、床垫、床 褥、棉胎或毛毯、枕芯、大单、被套(需要时加橡 胶单和中单),床旁桌、椅,墙上有供氧管、吸引 管、对讲装臵、照明灯等设施(图5-2)。

? 病床 ①一般为钢丝床,长 200 cm、宽90 cm、高60 cm,床脚有轮,便于移动。 ②特殊功能的床,有可抬高 床头、床尾的手摇式摇床; 图5-2 床单位设备 床两侧有半自动床挡,可按 需升降的安全病床;通过电 钮控制、自由升降的电动控制多功能床等。
? 床垫 长宽与床的规格相同,厚10 cm,以棉花或 海绵等为垫芯,垫面选择坚牢的布料制成。 ? 床褥 放于床垫上面,长宽与床垫规格相同,一般以 棉花做褥芯。

? 枕芯 长60 cm,宽40 cm,内装人造纤维、海绵、 蒲绒或鸭绒等。? ? 棉胎 长210 cm,宽160 cm。? ? 大单 长250 cm,宽180 cm。? ? 被套 长230 cm,宽170 cm,在尾端开口处缝有 布带或尼龙褡扣。? ? 枕套 长75 cm,宽45 cm。? ? 橡胶单 长85 cm,宽65 cm,两端各加白布40 cm;或一次性成品。? ? 中单 长140 cm,宽85 cm;或一次性成品。 ? 四、铺床法 ? 病床一定要符合实用、耐用、舒适、安全的原则。

? (一)备用床(被套式)(图5-3) ? 1.目的 保持病室整洁, 准备接受新病人。 ? 2.用物 床、床垫、床褥、 棉胎或毛毯、枕芯、被套、 大单、枕套、床刷及一次 性床刷套。? ? 3.操作方法 ? ? ? ?

图5-3 备用床(被套式)

4.注意事项 (1)在病人接受治疗和进餐时应暂停铺床。 (2)应用节力原则? 1)能升降的床,应将床升起,避免腰部过度弯曲。

图5-4 铺床角法(斜角铺法)

图5-5 卷筒式套被套

图5-6 “S”型套被套

? 2)操作者身体靠近床边, 上身保持直立,两腿间距 与肩同宽,两膝稍屈,两 脚根据情况前后、左右分 开。? ? 3)操作时使用肘部力量, 动作轻巧迅速,避免多余、 无效的动作,尽量减少走动次数。
图5-7 暂空床(被套式)

? (二)暂空床(图5-7) ? 1.目的 迎接新入院病人或供暂离床活动的病人 使用,保持病室整洁。? ? 2.用物 同备用床,必要时加橡胶单、中单。?

? 3.操作方法 ? (三)麻醉床(图5-8)

? 1.目的?
? (1)便于接受和护理麻醉 图5-8 麻醉床 手术后的病人。? ? (2)使病人舒适、安全,预防并发症。? ? ? ? ? ? (3)保护被褥不被污染。 2.用物 3.操作方法 4.注意事项? (1)铺麻醉床时应换上清洁的被单,防止术后感染。

? (2)根据病情备齐所需用物,如麻醉盘、氧气等。
? (3)拆被单和铺床时,动作应轻,尽量减少灰尘对 环境的污染。

第六章 病人入院和出院的护理
? 第一节 病人入院护理? ? 入院护理是指病人经医生确定需要住院开始至进 入病区时,护士所进行的一系列护理活动,包括 病人进入病区前的护理和进入病区后的初步护理 两部分。? ? 一、病人进入病区前护理? ? (一)办理住院手续 ? (二)实施卫生处臵 ? (三)护送病人入病区 ? 二、病人进入病区后初步护理

? (一)一般病人?

? 1.准备床单位
? 2.迎接新病人

? 3.建立住院病案,填写有关表格 住院病案按下 列顺序排列:体温单、医嘱单、入院记录、病史 及体格检查、病程记录(手术、分娩、会诊记录单 等)、各种检验检查报告单、护理病案、住院病案 首页、门诊病案。 ? (1)用蓝、黑笔逐页填写住院病案眉栏及有关表格。
? (2)填写住院登记本、诊断卡(挂于住院病人一览表 上)、床尾卡(插入床尾牌夹内)。

蓝笔竖写入院时间。 ? 4.测量与记录 ? 5.通知医生 ? 6.介绍与指导 ? 7.入院护理评估及记录 ? (二)急诊、危重病人? ? 1.准备床单位 ? 2.准备抢救用品 ? 3.严密观察病情 ? 4.暂留陪送人员 ? 第二节 病人出院护理 ? 出院护理是指护士遵照医生的出院医嘱,对病人

所进行的一系列护理活动。包括出院前的护理、 医疗文件的处理、床单位的处理。 ? 一、出院前的护理? ? 1.通知病人及家属 ? 2.办理出院手续 ? 3.出院健康教育 ? 4.征求意见 ? 5.护送出院 ? 二、有关文件的处理? ? 1.注销卡片 ? 2.填写出院时间 ? 3.填写出院护理评估单

? 4.归档 出院病案排列顺序为:住院病案首页、 出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检 查、病程记录、各种检验检查报告单、护理病案、 医嘱单、体温单。
? 三、病床单位的处理

? 第三节 运送病人法
? 一、轮椅运送法?

? 轮椅运送法主要用于运送不能行走,但能坐起的 病人。?
? (一)目的 ? ? 运送病人入院、出院、做某些检查、治疗或室外

? (二)用物 ? 轮椅,布鞋或不滑的拖鞋、外 衣、冬季备毛毯。 ? (三)操作方法 ? (四)注意事项 ? 1.使用前,检查轮椅的性能, 保持其完好。? 图6-1 协助病人坐轮椅 ? 2.病人上下轮椅时,固定好车 闸;协助病人尽量靠后坐;运 送中车速应慢,注意观察病情,保证病人的安全。 ? 二、平车运送法 ? 平车运送法主要用于运送不能起床的病人(图6-2)。 ? (一)目的?

图6-2 平车运送法

图6-3 一人搬运法

? 运送病人入院、出院或做特殊检查、治疗、手术 等。 ? (二)用物 ? (三)操作方法 ? 1.挪动法 用于病情许可,能在床上配合动作者。 ? 2.一人搬运法 6-3)。 适用于体重较轻者或儿科病人(图

? 3.二人或三人搬运法 行活动者。

适用于体重较重或不能自

图6-4 二人搬运法

图6-5 三人搬运法

? 4.四人搬运法 适用于病情危重或颈椎、腰椎骨 折等病人(图6-6)。 ? (四)注意事项? ? 1.搬运时,动作要轻、稳、协调一致,尽量使病 人靠近护士,以保持平稳、节力。

? 2.运送病人过程中?
? (1)护士应站于病人头侧, 便于随时观察病情。? ? (2)平车上下坡时,始终 保持病人头部在高处端, 车速适宜,确保病人安全、 图6-6 四人搬运法 ? (3)运送中应保证治疗的持 舒适。? 续进行,如输液、引流、吸氧等。? ? (4)搬运骨折病人,车上应垫木板支撑,并固定好 骨折部位。? ? (5)不能用平车撞门,以免病人不适和损坏建筑物。

? 三、担架运送法? ? (一)目的? ? 同平车运送法。? ? (二)用物 ? (三)操作方法? ? 由于担架位臵低,应将其抬起使之与床平齐,便 于搬运。其他同平车搬运法。 ? 第四节 家庭病床 ? 家庭病床的建立是预防、医疗、康复三位一体的 好形式,它既方便了病人,减少了医疗费用,又 缓解了医院病床的紧张。 ? 一、家庭病床的概念

? 家庭病床是医疗机构为了满足社会医疗需求,派 出医务人员,选择适宜病种,让病人在自己家里, 在家人的陪伴下接受治疗和护理。? ? 二、家庭病床收治的对象与范围?

? 1.病情适合在家庭疗养,给予支持治疗和减轻痛 苦。?
? 2.经住院治疗、急诊留观或手术后恢复期,病情 稳定仍需继续治疗的病人。? ? 3.老年、体弱、行动不便,到医院就诊有困难者。

? 三、家庭病床的护理工作?
? 1.提供治疗和护理需要

? 3.进行健康教育 ? 4.做好心理护理

? 5.解决病人健康问题

第七章 卧位和安全的护理技术
? 卧位是指病人卧床的姿势。

? 第一节 常用卧位?
? 一、 卧位的性质 ? 根据病人活动情况和意识状态,通常分为主动、 被动和被迫三种卧位。 ? 1.主动卧位 是指病人身体活动自如,自己采取 的最舒适、最随意的卧位。? ? 2.被动卧位 是指病人自身无变换卧位的能力, 躺在被安臵的卧位。

? 3.被迫卧位 是指病人意识清醒,也有更换卧位 的能力,由于疾病影响而被迫采取的卧位。 ? 二、常用卧位 ?

? (一)仰卧位?
? 仰卧位又称平卧位,可分为:?

? 1.去枕仰卧位?
? (1)适用范围? ? 1)昏迷或全身麻醉未清醒的病人防止因呕吐物吸 入气管而引起的窒息或肺部并发症。 ? 2)椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人预防颅内压 减低而引起的头痛。

? (2)操作方法 ? 2.屈膝仰卧位? ? (1)适用范围?

? (2)操作方法
? 3.中凹卧位

图7-1 去枕仰卧位

? (2)操作方法 头胸部抬高约20°,有利于通气, 改善呼吸及缺氧症状;下肢抬高约30°,有利于 静脉血回流,增加心排出量,缓解休克症状。
? (二)侧卧位 ? 1.适用范围

? (1)预防压疮。

? (2)灌肠、肛门检查及配合胃镜检查。 ? ? (3)臀部肌内注射。? ? 2.操作方法 ? (三)俯卧位? ? 1.适用范围? ? (1)腰、背部手术或检查。? ? (2)腰、背、臀部有伤口,不能侧卧或仰卧的病人。

图7-2 屈膝仰卧位

图7-3 中凹卧位

图7-4 侧卧位

图7-5 俯卧位

? (3)胃肠胀气所致腹痛。俯卧位时腹腔容积增大, 可缓解胃肠胀气引起的腹痛。?
? 2.操作方法 ? (四)半坐卧位? ? 1.适用范围?

? (1)心肺疾患引起呼吸困难的病人 此卧位借助重

力的作用, 一方面使膈肌下降, 胸腔容积增大, 同时减轻腹腔内脏器对心、肺的压迫,使呼吸困 难得到改善;另一方面,可使部分血液滞留在下 肢和盆腔脏器内,回心血量减少,减轻肺部淤血 和心脏负担,从而改善呼吸困难。

? (2)腹部手术后的病人 减轻腹部切口处的张力, 避免疼痛,有利于切口愈合。
? (3)腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人 此卧位一 方面使腹腔渗出物流入盆腔,可减少炎症的扩散 和毒素的吸收,促使感染局限化和减轻中毒反应; 另一方面可防止感染向上蔓延而形成膈下脓肿。

? (5)恢复期体质虚弱的病人 渡。? ? 2.操作方法

有利于病人向站立过

? (五)端坐卧位?
? 1.适用范围 心力衰竭、心包积液及支气管哮喘 发作时的病人。 ? 2.操作方法 ? (六)头低足高位? ? 1.适用范围? ? (1)产妇胎膜早破,防止脐带脱垂。?

? (2)肺部分泌物引流,使痰液易于咳出。

图7-6 半坐卧位

图7-7 端坐卧位

? (3)下肢骨折牵引,利用人体重力作反牵引力。? ? (4)十二指肠胆汁引流,使引流通畅。? ? 2.操作方法 ? (七)头高足低位?

? 1.适用范围?

图7-8 头低足高位

图7-9 头高足低位

? (1)颈椎骨折行颅骨牵引术的病人,利用人体重力 作反牵引力。 ? (2)开颅术后或头部外伤的病人,减少颅内出血。 ? (3)脑水肿的病人,预防或减轻脑水肿,降低颅内 压。? ? 2.操作方法

? (八)膝胸卧位? ? 1.适用范围? ? (1)用于肛门、直肠、乙状结肠的检查及手术。?

? (2)用于矫正胎位不正及子宫后倾。?
? (3)促进产后子宫复原。

? 2.操作方法
? (九)截石位 ? 1.适用范围 用于会阴、肛门部位的检查、治疗 或手术。如妇产科检查、产妇分娩、膀胱镜检查 等。?

? 2.操作方法

? 第二节 卧位的变换 ? 一、帮助病人翻身侧卧法? ? (一)目的? ? 1.使病人舒适。?

图7-10 膝胸卧位

图7-11 截石位

? 2.预防压疮和坠积性肺炎等并发症。? ? 3.适应治疗及护理的需要。?

? (二)操作方法?
? 1.一人帮助病人翻身侧卧法 适用于体重较轻者。

? 2.二人帮助病人翻身侧卧法
? 二、帮助病人移向床头法? ? (一)目的? ? 协助已滑向床尾而不能自己移动的病人移向床头, 使病人舒适。?

? (二)操作方法?
? 1.一人帮助病人移向床头法

? 2.二人帮助病人移向床头法
? (三)注意事项

图7-12 一人帮助病人翻身侧卧法

图7-13 二人帮助病人翻身侧卧法

图7-14 一人帮助病人移向床头法

? (1)帮助病人翻身时,注意节力原则,动作轻稳, 不可拖拉,以防擦伤皮肤,两人操作动作要协调。 ? (2)根据病情及皮肤受压情况,确定翻身间隔时间。 一般情况每2~3 h一次,需要时可增加翻身次数, 并做好记录和交接工作。

? (3)为臵管病人翻身时,翻身前应将导管安臵妥当, 翻身后应检查各导管有无脱落、移位、扭曲、受 压,以保持通畅。?
? (4)为手术后病人翻身时,应先检查敷料有无脱落、 浸湿,需要时先换敷料后翻身;颅脑手术后,病 人一般只能卧于健侧或平卧,翻身时头部转动不 可过剧,以免引起脑疝;颈椎骨折行颅骨牵引的 病人,翻身时不可放松牵引;石膏固定和伤口较 大的病人,翻身后防止患部受压。? ? (5)翻身时,应固定好床轮及拉起对侧的床档,以 确保病人的安全。 ? 第三节 保护具的应用

? 一、目的? ? 1.防止谵妄、躁动、高热、昏迷及危重病人因意 识不清而发生坠床、撞伤及抓伤等意外,确保病 人的安全。? ? 2.确保治疗及护理的顺利进行。? ? 二、用物? ? 酌情准备床档、软枕、各种约束带、棉垫、小毛 巾等。? ? 三、操作方法? ? (一)床档 ? (二)约束带应用? ? 1.宽绷带约束

? 2.肩部约束带
? 3.膝部约束带

图7-15 多功能床档

图7-16 半自动床档

图7-17 宽绷带约束固定法

图7-18 肩部约束带固定法

? 4.尼龙褡扣约束带

图7-19 膝部约束带固定法

图7-20 尼龙褡扣约束带

图7-21 约束手套

? 5.约束手套

图7-22 肩部大单固定法

图7-23 膝部大单固定法

? (三)支被架? ? 主要用于灼伤病人暴露疗法时保暖,肢体瘫痪的 病人,防止盖被压迫肢体等。 ? 四、注意事项

图7-24 支被架使用法

? 1.严格掌握保护具的使用指征,保护病人的自尊, 使用前一定向病人和家属解释,其使用的必要性, 以取得理解。? ? 2.保护性制动措施只能短期使用,使用时病人肢 体应处于功能位,以保证病人的舒适、安全。

? 3.约束带下应垫衬垫,松紧适宜(一般能伸入1~2 指为宜);密切观察被约束肢体远端皮肤的颜色、 温度、活动及感觉。一般每两小时解开、放松约 束带一次,必要时做局部按摩,防止并发症的 发生。 ? 4.记录使用约束带的原因、目的及时间。

第八章 医院感染的预防与控制
? 第一节 医院感染
? 一、概述

? (一)医院感染的概念
? 医院感染主要是指住院病人在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出 院后发生的感染;但不包括入院前已开始或已处 于潜伏期的感染。医院工作人员和探视者在医院 内获得的感染也属于医院感染。 ? (二)医院感染的形成

? 医院感染的形成必须具备三个环节,即感染源、 传播途径和易感宿主。 ? (三)医院感染的分类 ? 医院感染按病原体来源分为内源性感染和外源性 感染。? ? 1.内源性感染(自身感染) 指病人自身携带的正常 菌群在一定条件下引起的感染。 ? 2.外源性感染(交叉感染) 指病原体来自于病人体 外,通过直接或间接感染途径而引起的感染。如 病人与病人、病人与探视者、病人与工作人员之 间的直接感染;通过水、空气、物品之间的间接

? 二、医院感染的主要因素? ? 医院感染的主要因素有下列几个方 面:? ? 1.病原体来源广泛,环境污染严重。 图8-1 感染链 ? 2.易感人群增多。? ? 3.医院感染管理制度不健全。? ? 4.医务人员对医院感染的严重性认识不足。 ? 5.消毒灭菌不严和无菌技术操作不当。? ? 6.感染链的存在。? ? 7.抗生素的广泛应用。? ? 8.侵入性诊疗手段增多。 ? 三、医院感染的管理

? (一)建立三级监控体系 ? (二)健全各项制度? ? 1.管理制度 ? 2.监测制度 ? 3.消毒质控标准 ? (三)监督落实医院感染管理措施 ? (四)加强医院感染知识教育 ? 第二节 清洁、消毒、灭菌技术 ? 一、概念? ? 1.清洁 ? 2.消毒 ? 3.灭菌

? 二、清洁技术?
? 先将物品用清水冲洗,再用洗涤剂刷洗,最后用 清水洗净。常用于医院地面、墙壁、家具等物体 表面的处理以及物品消毒、灭菌前的准备。? ? 物品如沾有污渍,清洁前应先进行相应处理。如 碘酊污渍用乙醇擦拭;甲紫污渍用乙醇或草酸擦 拭;高锰酸钾污渍用维生素C溶液或0.2%~0.5% 过氧乙酸溶液浸泡后洗净;陈旧血渍用过氧化氢 溶液浸泡后洗净。 ? 三、消毒、灭菌技术

? (一)物理消毒灭菌法

? (1)燃烧法 是一种干热灭菌法,灭菌彻底,但破 坏性大。? ? 1)适用范围 ? 2)方法 ? 3)注意事项 ①注意安全,操作时远离氧气、汽 油、乙醚等易燃、易爆物品。②在燃烧过程中不 得添加乙醇,以免引起烧伤或火灾。③锐利刀剪 禁用燃烧法,以免锋刃变钝。? ? (2)煮沸消毒法 是一种湿热消毒法。 ? 1)适用范围 ? 2)方法 ? 3)注意事项①玻璃类物品用纱布包裹,在冷水或

温水时放入。②橡胶类物品用纱布包裹, 待水沸后 放入,消毒后及时取出。③器械的轴节及容器的 盖要打开,大小相同的容器不能重叠,以使物品 各面都能与水接触。④有空腔的物品要将腔内灌 满水再放入。⑤较小、较轻的物品用纱布包裹, 使其沉入水中。⑥锐利刀剪禁用此法,以免锋刃 变钝。?
? (3)压力蒸气灭菌法 是临床上最常用的一种湿热 灭菌法,在物理灭菌法中效果最佳。当压力在 103~137 kPa(预真空106 kPa),温度达121~ 126 ℃(预真空132 ℃)经20~30 min(预真空5~ 10 min)即能达到灭菌目的。

? 2)方法?

? 手提式压力蒸气灭菌器(图8-2)
? 卧式压力蒸气灭菌器(图8-3)

? 预真空压力蒸气灭菌器(图8-4)
? 3)注意事项 ①灭菌包不宜过大(不应大于50 cm×30 cm×25 cm),包扎不宜过紧,放臵时各 包之间留有空隙,以利于蒸气渗入包中央,排气 时蒸气能迅速排出,保持物品干燥。②布类物品 应放在金属和搪瓷类物品之上,以免蒸气遇冷凝 成水珠,使包布受潮,影响灭菌效果。 ? 4)灭菌效果的监测?

? 物理监测法
? 化学监测法

? 2.光照消毒法(辐射消毒)

图8-2 手提式压力蒸气灭菌器

图8-3 卧式压力蒸气灭菌器

图8-4 预真空压力蒸气灭菌器

? (1)日光暴晒法 ? 1)适用范围 ? 2)方法 图8-5 化学指示胶带 ? 3)注意事项 ①照射时间不少于6 h。②注意定时 翻动,使物品各面均受到日光照射。 ? (2)紫外线灯管消毒法 ? 1)适用范围 ? 2)方法 ? 3)注意事项①保持灯管清洁,至少每两周用无水乙 醇棉球擦拭灯管表面一次。②照射时,注意保护 病人的眼睛及皮肤,可戴墨镜或用纱布遮盖双眼, 肢体用被单遮盖。③紫外线消毒时,室内的适宜

温度为20~40 ℃,相对湿度为40%~60%。④关 灯后如需再开启,应间歇3~4 min。⑤定期检测 灯管照射强度(一般3~6个月测定一次),如灯管 照射强度低于70 μW/cm2时应更换。或记录使用 时间,凡使用时间超过1 000 h,需更换灯管。⑥ 定期进行空气培养,以监测灭菌效果。?
? (3)臭氧灭菌灯消毒法 ? 1)适用范围 ? 2)方法 ? 3)注意事项 臭氧对人有毒,空气消毒时,人员 须离开现场,消毒结束后20~30 min方可进入。

? 4.微波消毒灭菌法 ? 5.过滤除菌 ? (二)化学消毒灭菌法? ? 化学消毒灭菌法是利用化学药物杀灭病原微生物 的方法。 ? 1.化学消毒剂的使用原则? ? (1)根据物品的性能及病原微生物的特性,选择合 适的消毒剂。? ? (2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用 方法。? ? (3)消毒剂要定期更换,易挥发的应加盖。? ? (4)待消毒的物品必须洗净、擦干,全部浸没在消

毒液内;注意管腔内应注满消毒液, 并打开器械 的轴节和容器的盖。? ? (5)经浸泡消毒后的物品,在使用前应用无菌生理 盐水冲净,以免消毒剂刺激人体组织。 ? 2.方法? ? (1)浸泡法 ? (2)擦拭法 ? (3)喷雾法 ? (4)熏蒸法 ? 用于熏蒸法的常用消毒剂有: ? 1)纯乳酸 0.12 ml/m3加等量水,加热熏蒸,密闭 门窗30~120 min后打开通风换气。用于室内

空气消毒,如手术室、换药室等。
? 2)福尔马林(37%~40%甲醛溶液) ① 2~10 ml/m3加水4~20 ml加热熏蒸,密闭门窗30~120 min后打开通风换气。用于室内物品及空气消毒。 ② 40~60 ml/m3加高锰酸钾20~40 g,柜内熏蒸 物品,密闭6~12 h。? ? 3)食醋 5~10 ml/m3加热水1~2倍,加热熏蒸, 密闭门窗30~120 min后打开通风换气。用于流 感、流脑病室的消毒。? ? 3.常用的化学消毒剂

? 第三节 无菌技术

? 1.无菌技术 是指在执行医疗、护理操作过程中, 防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌 区域被污染的操作技术。?

? 2.无菌物品 品。?
? 3.无菌区域 域。?

是指经过灭菌处理后未被污染的物
是指经过灭菌处理后未被污染的区

? 二、无菌技术的操作原则

? 1.操作者准备
? 2.环境准备 ? 3.“四勿”:“勿混放”、“勿久露”、“勿重

? 4.“二注”;“三定”:“物品名称”、“灭菌 日期”;“定位臵”‘;“定顺序”、“定时间” ? 5.操作中保持灭菌:操作者要求 、“无菌对无 菌”、“勿跨越”

? 6.污染更换
? 7.“一人一物”

? 三、无菌技术的基本操作法?
? (一)无菌持物钳的使用法 ? 1.无菌持物钳的准备 ? 2.无菌持物钳的使用方法 ? 3.注意事项

图8-6 无菌持物钳 浸泡在消毒液中

图8-7 取放无菌持物钳 图8-8 无菌持物钳使用法

? (1)无菌持物钳(镊)应就地使用。如去远处夹取无 菌物品,应同时搬移无菌持物钳和浸泡容器,以 免无菌持物钳在空气中暴露过久。

? (2)无菌持物钳(镊)只能用于夹取无菌物品,不能

触及非无菌物品,也不能夹取油纱布,更不能用 于换药或替代消毒钳。?
? (二)无菌容器的使用法 ? 1.无菌容器的使用方法

图8-9 打开无菌容器(盖置稳妥处)

图8-10 打开无菌容器(盖拿在手中)

? 2.注意事项

图8-11 手持无菌容器

图8-12 取用无菌溶液法

? (1)使用无菌容器时,不可污染盖的内面、容器边 缘及内面。? ? (2)无菌容器应每周灭菌一次,如使用频繁应每日 一次。? ? (三)无菌溶液取用法

? 1.取用无菌溶液的方法 ? 2.注意事项? ? (1)取用无菌溶液时,不可将无菌敷料、器械直接 伸入瓶内蘸取,也不可将无菌敷料堵塞瓶口倒液。

? (2)已倒出的无菌溶液,不可再倒回瓶内,以免污 染剩余的无菌溶液。? ? (四)无菌包的使用法
? 1.包扎法 ? 2.开包法 ? 3.一次性无菌物品取用法 ? 4.注意事项?

图8-13 无菌包包扎法

? (1)打开无菌包时,手不可触及包布的内面,夹取 无菌物品时手臂勿跨越无菌区。? ? (2)无菌包过期、潮湿或包内物品被污染时,均须 重新灭菌。包布有破损时不能使用。?

图8-14 包内物品一次取出法

? (五)铺无菌盘法

? 1.无菌治疗巾的准备
? 2.无菌盘的铺法?

? (1)单层底铺巾法
? (2)双层底铺巾法

图8-15 治疗巾横折法

图8-16 治疗巾纵折法

? 3.注意事项? ? (1)铺无菌盘的区域必须清洁干燥,避免无菌巾潮 湿。? ? (2)操作者的手、衣袖及其他非无菌物品不可触及 无菌面。? ? (3)无菌盘不宜放臵过久,有效时限不超过4 h。 ? ? (六)戴无菌手套法

图8-17 单层底铺巾法

图8-18 双层底铺巾法

图8-19 戴无菌手套法

? 1.戴无菌手套法?

? 2.脱手套法?
? 3.注意事项?

? (1)戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的 外面(无菌面),已戴手套的手不可触及未戴手套 的手或另一手套的内面(污染面)。?
? (2)戴手套时或无菌操作过程中,如发现手套有破 损,应立即更换。?

? (3)戴手套后双手应保持在腰部以上,视线范围以 内,避免污染。?
? (4)脱手套时,应从手套口往下翻转脱下,不可强

? 第四节 隔离技术 ? 一、隔离的基本知识? ? (一)隔离的概念 ? ? 隔离是将传染病病人和高度易感人群安臵在指定 的地方,暂时避免与周围人群接触,以达到控制 传染源,切断传染途径,保护易感人群的目的。 ? (二)隔离区域的设臵 ? (三)划分隔离单位 ? 1.以病人为隔离单位 ? 2.以病种为隔离单位 ? 凡未确诊、发生混合感染、危重病人及具有强烈 传染性者,应住单独隔离室。

? (四)划分清洁区、半污染区与污染区?
? 1.清洁区 病人不得进入,未被病原微生物污染 的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室、库房、 更衣室、值班室等。? ? 2.半污染区 有可能被病原微生物污染的区域。 如走廊、检验室等。? ? 3.污染区 病人直接或间接接触的区域。如病室、 厕所、浴室等。? ? 二、隔离消毒原则 ? (一)一般消毒隔离 ? 1.工作人员进入隔离室应戴口罩、帽子,穿隔离

进入清洁区,并且不同病种不能共用一件隔离衣。 一切操作要严格执行隔离技术,每接触一位病人 或污染物品后必须消毒双手。? ? 2.在为病人做治疗或护理前,应备齐所需物品, 并尽量将各种操作集中进行,以免反复穿、脱隔 离衣。? ? 3.病室每日进行空气消毒,可用紫外线照射或消 毒液喷雾;每日晨间护理后,用消毒液擦拭病床、 床旁桌、椅。? ? 4.病人接触过的物品(如血压计、听诊器)或落地的 物品应视为污染,消毒后方可给他人使用;病人

的排泄物、 分泌物、 呕吐物等必须经消毒处理后 方可排放。
? 5.向病人、陪伴及探视者宣传、解释有关知识, 使其遵守隔离要求和制度。? ? 6.病人的传染性分泌物经三次培养结果均为阴性, 或已渡过隔离期,经医生开出医嘱后方可解除隔离。 ? (二)终末消毒处理?

? 终末消毒处理是对出院、转科或死亡的病人及其 所住病室、用物和医疗器械等进行的消毒处理。
? 1.病人的终末处理? ? (1)出院或转科的病人应先洗澡、更换清洁衣裤,

? (2)死亡的病人,应用消毒液擦洗尸体,并用浸透 消毒液的棉球填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔 道,然后用一次性尸单包裹尸体,送传染科的太 平间。?
? 2.病人单位的终末处理?

? (1)病室用消毒液熏蒸(打开床旁桌、摊开棉被、竖 起床垫)。?
? (2)被服类装入污物袋,消毒后再清洗。? ? (3)床垫、床褥、棉胎、枕芯还可用日光曝晒或用 紫外线消毒。?

? (4)病床、床旁桌、椅、地面用消毒液擦拭。?

? 三、隔离技术的操作方法? ? (一)口罩、帽子的使用? ? 1.目的 口罩保护病人和工作人员,避免互相传 染,并防止飞沫污染无菌物品或清洁食物等;帽 子防止工作人员的头发、头屑散落或头发被污染。 ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 4.注意事项? ? (1)戴上口罩后,不可用污 图8-20 口罩、帽子的使用 染的手接触口罩。? ? (2)口罩用后,立即取下,不悬挂在胸前,取下时 手不可接触污染面。

? (3)纱布口罩使用4~8 h应更换;一次性口罩使用 不超过4 h;每次接触严密隔离的传染病人后或使 用中有潮湿、污染应立即更换。 ? (二)手的消毒? ? 1.目的 除去手上的污垢及病原微生物,避免感 染和交叉感染,避免污染无菌物品及清洁物品。 ? 2.用物 ? 3.操作方法? ? 刷手法: ? 泡手法: ? 4.注意事项 ? (1)洗手时,身体勿靠近水池,以免隔离衣污染水

? 池边缘或溅湿工作服。 ? (2)流水冲洗时,腕部要低于肘部,使污水从前臂 流向指尖,并避免水流入衣袖内。 ? (3)肥皂液应每日更换,手刷及容器应每日消毒。

? (三)避污纸的使用?
? 1.目的 保持双手或物品不被污染,以省略消毒 手续。如用清洁的手取用污染物品时,垫着避污 纸可避免手被污染;用污染的手取用清洁的物品 时,垫着避污纸可避免物品被污染。

? 2.用物
? 3.操作方法

? (四)穿、脱隔离衣 ? 1.目的 保护工作人员和病人,避免交叉感染。 ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 穿隔离衣(图8-22): ? 隔离脱衣(图8-23): 图8-21 取避污纸法 ? 4.注意事项? ? (1)隔离衣长短要合适,须全部遮盖工作服;有破 洞则不可使用。? ? (2)隔离衣的衣领及衣内面为清洁面,穿脱时要避 免污染。? ? (3)隔离衣挂在半污染区,清洁面向外;挂在污染

图8-22 穿隔离衣

区,则污染面向外。?
? (4)隔离衣应每日更换,如有潮湿或内面污染,应 立即更换。

图8-23 脱隔离衣

? 第五节 供应室 ? 供应室是医院无菌器材、敷料、用品等的供应部门 ? 一、供应室的设臵 ? 二、供应室的工作内容 ? 供应室的主要任务是对全院的医疗器材进行清洁、 包装、灭菌、存放和供应,以及各种敷料的加工、 物品的保养等。 ? (一)污染区 ? (二)清洁区 ? (三)消毒灭菌区 ? 三、常用物品的保养方法 ? (一)搪瓷类

? (二)玻璃类 ? (三)橡胶类 ? (四)金属器械类 ? (五)布类及毛织品 ? 四、敷料的加工 ? (一)纱布类? ? 1.方纱块 ? 2.纱球 ? 3.纱条 ? 4.油纱布、油纱条 ? (二)棉花类 ? 1.棉球

? 2.棉签
? 3.棉垫

? (三)布类?
? 1.治疗巾 ? 2.洞巾 ? 3.包布 ? (四)其他 ? 1.有带纱球 ? 2.专科应用的敷料

? 第一节 口腔护理 ? 一、口腔卫生保健? ? (一)口腔卫生习惯指导 ? (二)口腔清洁用具指导 ? (三)刷牙方法指导 ? (四)牙线剔牙法指导 ? 二、口腔护理的方法? 图9-1 上下震动刷牙法 ? (一)目的? ? 1.保持口腔卫生、湿润,使病人舒适,预防口腔 感染等并发症。

第九章 病人清洁护理技术

图9-2 牙线剔牙法

? 2.去除口臭、口垢,促进食欲,增加自信。 ? 3.观察口腔黏膜、舌苔及气味等,便于了解病情。 ? (二)用物?

? 1.治疗盘 ? 2.外用药

? 3.漱口溶液 按需准备。常用漱口溶液见表9-1。
? (三)操作方法? ? 1.协助口腔清洁法

? 2.特殊口腔护理法 ? 3.义齿护理法 ? (四)注意事项? ? 1.操作时动作轻柔,防止损伤 黏膜及牙龈,对凝血功能差的 图9-3 弯盘置口角旁 病人应更加小心。 ? 2.操作时,血管钳夹紧棉球,一次一个,擦洗完 毕,清点棉球,防止棉球遗留在口腔内;棉球不 可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道,特别是昏 迷病人更应小心。 ? 3.昏迷病人禁忌漱口,以免溶液呛入呼吸道引起 窒息。需用开口器时,应从臼齿处放入(牙关紧闭 者不可用暴力使其张口)。

? 4.长期使用抗生素和激素的病人应特别注意口腔 黏膜有无真菌感染。? ? 5.传染病人的用物按隔离消毒原则处理。? ? 第二节 头发护理? ? 一、床上梳发? ? (一)目的? ? 1.按摩头皮,促进头皮血液循环。? ? 2.除去污秽和脱落的头发、头屑,使病人舒适、 美观,促进身心健康。? ? (二)用物 ? (三)操作方法 ? (四)注意事项

? 1.尽量使用圆钝齿的梳子,防损伤头皮。?
? 2.梳头同时可按摩头皮,以促进血液循环。?

? 3.避免强行梳理和扎得过紧,以免产生疼痛。?
? 二、床上洗发? ? (一)目的? ? 1.按摩头皮,促进头皮血液循环。? ? 2.去除头皮屑和污物,保持头发的整洁,减少感 染机会。? ? 3.预防和除灭头虱、头虮,防止疾病传播。?

? 4.使病人舒适、美观,促进身心健康。
? (二)用物

? (三)操作方法

图9-4 床上洗头——马蹄形垫法

图9-5 自制马蹄形垫

? (四)注意事项? ? 1.随时观察病情变化,如有异常应立即停止洗头。 衰弱病人不宜洗发。

图9-6 床上洗头——洗头车法

图9-7 床上洗头——扣杯法

? 2.注意室温和水温,及时擦干头发,防止病人着 凉。? ? 3.防止水流入眼和耳内,避免沾湿衣服和床单。 ? 三、头虱和虮除灭法? ? (一)目的? ? 1.消灭头虱、虮,使病人舒适。?

? 2.预防头虱、虮在人群间相互传播和预防某些传 染病(如流行性斑疹伤寒、回归热)的传染。 ? (二)用物

? (三)操作方法
? (四)注意事项? ? 1.病情允许,尽可能在卫生处臵室进行,以维护 病人自尊。? ? 2.操作中防止药液沾染面部和眼部。密切观察病 人上药后的全身及局部反应。? ? 3.操作中避免虱、虮传播,所有用物须经消毒灭 菌后再清洗。

? 一、淋浴或盆浴? ? 淋浴或盆浴适用于自身情况良好,病情较轻,生 活能自理的病人。? ? (一)目的?

? 1.去除皮肤污垢,保持皮肤清洁,使病人舒适, 增进健康。
? 2.刺激皮肤的血液循环,增强皮肤的排泄功能和 对外界刺激的敏感性,预防皮肤感染和压疮等并 发症的发生。?

? 3.观察病人一般情况,加强护患沟通,满足身心 需要。?

? (三)操作方法

? (四)注意事项?
? 1.饭后1 h才能进行沐浴,以免影响消化。?

? 2.妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴;病情危重、创 伤及心脏病需卧床休息者不宜盆浴或淋浴。?
? 3.盆浴时,浴盆中的水位不可超过心脏水平,以 免引起胸闷;浸泡时间不可超过20 min,以免导 致疲倦。?

? 4.注意防止病人受凉、晕厥、烫伤、滑跌等意外 发生。?
? 5.传染病病人应按隔离消毒原则进行盆浴或淋浴。

? 床上擦浴适用于病情较重,长期卧床,活动受限 及生活不能自理的病人。?

? (一)目的?
? 同淋浴或盆浴。? ? (二)用物 ? (三)操作方法 ? (四)注意事项? ? 1.擦洗过程中,动作应敏捷、轻柔,尽量减少翻 动和暴露病人,维护病人自尊和防止受凉。
图9-8 包小毛巾法

? 2.注意擦净腋窝、指(趾)间、乳房下、脐部、腹股 沟等皮肤皱褶处。

? 3.注意观察病情,如出现寒战、面色苍白等病情 变化,立即停止擦浴,进行处理。? ? 4.护士在操作中注意节时省力,避免肌肉损伤和 减少体力消耗。? ? 5.随时与病人沟通交流,尽量满足病人需求。 ? 第四节 压疮的预防和护理? ? 一、压疮的概念? ? 压疮是指身体局部组织长期受压,血液循环障碍, 局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂 和坏死。 ? 二、压疮的诱发因素? ? (一)力学因素 造成压疮的三个主要力学因素是垂

直压力、摩擦力、剪切力。通常由2~3种力联合 作用所引起。

图9-9 剪切力形成图

? (二)理化因素

? (三)营养因素
? 三、压疮的易发部位

? 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位密切相关 (图9-10)。
? 1.仰卧位 好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊 椎体隆突处、骶尾部、足跟,尤其好发于骶尾部。

? 2.侧卧位 好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝 关节的内外侧、内外踝。 ? 3.俯卧位 好发于面颊、下颌部、耳廓、肩峰、 女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、 膝部、脚趾。? ? 4.坐位 好发于坐骨结节、肩胛骨。?

? 根据压疮的发展过程和轻重程度,一般将压疮分为 四期。
? (一)淤血红润期 ? (二)炎性浸润期 ? (三)浅度溃疡期

图9-10 压疮好发部位

? (四)坏死溃疡期 ? 五、压疮的预防 ? (一)避免局部组织长期受压? ? 1.定时翻身 ? 2.保护骨隆突部位和支持身体空隙处 ? 3.正确使用石膏、夹板和绷带固定 ? (二)避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激 ? (三)加强营养,增加机体抵抗力 ? (四)促进局部血液循环 ? 1.手法按摩? ? (1)局部按摩 ? (2)全背按摩

图9-11 背部按摩

? 2.电动按摩 ? 3.红、紫外线灯照射 ? 六、压疮的护理 ? 采取局部护理为主,全身护理为辅的综合防护措施。 ? (一)局部护理? ? 1.淤血红润期 ? 2.炎性浸润期 ? 3.浅度溃疡期 ? 4.坏死溃疡期 ? 此外,还可采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌收 敛的中药制剂,对大面积且深达骨骼的压疮,应配 合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

? (二)全身护理 ? (三)健康教育 ? 第五节 卧有病人床整理法及更换床单法 ? 一、卧有病人床整理法? ? (一)目的? ? 1.使病床清洁、平整、舒适,预防压疮。? ? 2.保持病室及床单位整洁美观。? ? (二)用物 ? (三)操作方法 ? (四)注意事项? ? 1.操作时,密切观察病人病情变化,如出现异常, 应停止操作。?

? 2.保证病人安全,体位舒适,必要时用床档以防 翻身时病人坠床。 ? 3.翻身侧卧时,妥善安臵各种引流管、输液管, 防止扭曲、脱落。? ? 二、卧有病人床更换床单法? ? (一)目的? ? 同卧有病人床整理法。? ? (二)用物? 图9-12 侧卧换床单 ? (三)操作方法? ? 方法一:侧卧换床单(图9-12)。适用于卧床不起, 病情允许翻身侧卧的病人。 ? 方法二:仰卧换床单(图9-13)。适用于卧床不起, 病情不允许翻身侧卧的病人。

? (四)注意事项? 图9-13 仰卧换床单 ? 1.操作时,密切观察病人病情变化,如出现异常, 应停止操作。? ? 2.保证病人安全,体位舒适,必要时用床档防翻 身时病人坠床。勿过多暴露病人,以防受凉。? ? 3.翻身侧卧时,妥善安臵各种引流管、输液管, 防止扭曲、脱落。?

? 4.操作中应用节力原则。?
? 5.特殊感染被服按规定处理。

? 第六节 晨晚间护理?
? 一、晨间护理? ? (一)目的? ? 1.使病人清洁、舒适,预防压疮及坠积性肺炎等 并发症。?

? 2.保持床单位及病室整洁、美观。?
? 3.增进护患交流,满足病人的身心需要。?

? 4.观察和了解病情。?
? (二)内容

? 一般在清晨诊疗工作前完成。?

? 1.问候病人,了解一夜睡眠情况,观察病情变化, 进行必要的心理护理和健康教育,鼓励病人早日 康复。?
? 2.协助病人排便,漱口(口腔护理)、洗脸、洗手、 梳头。? ? 3.协助病人翻身并检查皮肤受压情况,擦洗背部 后,用50%乙醇按摩骨隆突处。?

? 4.整理床铺,需要时更换被单和衣裤。?
? 5.整理病室,酌情开窗通风,保持病室内空气新 鲜。

? (一)目的? ? 1.保持病室安静和空气清新,使病人清洁、舒适, 易于入睡。? ? 2.观察病情,预防并发症的发生。? ? 3.了解并满足病人的身心需要。? ? (二)内容? ? 1.协助病人漱口(口腔护理)、洗脸、洗手,擦洗背 部、臂部,用热水泡脚,必要时协助病人清洗会 阴部。按需协助病人排便、排尿。?

? 2.检查全身受压情况,必要时按摩背部及骨隆突处。
? 3.整理床铺,必要时给病人加盖毛毯和盖被。

? 4.为病人创造安静、舒适的睡眠环境。保持病室 安静,空气流通;调节室温和光线;帮助病人取 舒适卧位,使病人易于入睡。?
? 5.经常巡视病房,了解病人睡眠情况。

第十章 生命体征的观察与测量技术
? 体温、脉搏、呼吸、血压总称为生命体征。 ? 第一节 体温的观察与测量技术? ? 体温是指人体内部的温度。分为体核温度(指胸腔、 腹腔、血液及中枢神经的温度)和体壳温度(指皮 肤温度)。体核温度较体壳温度高且相对稳定,而 体壳温度低于体核温度,并受环境温度的影响。 ? 一、正常体温及生理变化 ? (一)正常体温

? 通常所说的正常体温并不是一个具体的数值,而 是指一定的温度范围。临床上测量体温常以口腔 温度、腋下温度、直肠温度为标准。正常情况下, 直肠温度比口腔温度高0.3~0.5 ℃,腋下温度比 口腔温度低0.3~0.5 ℃。正常体温的范围(见表 10-1)。

? (二)生理变化

? 体温不是固定不变的,它受年龄、性别、昼夜、 环境等诸多生理因素的影响,并在一定的范围内 波动,但一昼夜波动幅度不超过0.5~1.0 ℃。 ? 二、异常体温的观察及护理? ? (一)体温过高? ? 1.定义 是指个体体温高于正常范围的状态。临 床上又称为发热。 ? 2.发热程度的划分 以口腔温度为标准,根据发 热高低可划分为:? ? (1)低热 37.3~38.0 ℃。? ? (2)中度热 38.1~39.0 ℃。? ? (3)高热 39.1~41.0 ℃。?

? (4)超高热 41.0 ℃以上。?
? 3.热型 热型是根据病人体温变化特点分类的, 观察热型有助于诊断。常见的热型有稽留热、弛 张热、间歇热和不规则热(图10-1)。 ? (1)稽留热 体温持续在39.0~40.0 ℃左右,可达 数日或数周,24 h波动范围不超过1.0 ℃。常见 于伤寒、大叶性肺炎等。?

? (2)弛张热 体温在39.0 ℃以上,但波动幅度大, 24 h波动范围超过1.0 ℃以上,但最低温度仍高 于正常水平,常见于败血症、化脓性疾病等。? ? (3)间歇热 体温骤然升高和骤然下降与正常体温

不等。常见于疟疾。
? (4)不规则热 体温在1 d中变化不规则,持续时间 不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。? ? 4.发热过程及症状 依据疾病在体内发展情况, 一般将发热分为三个阶段。?

? (1)体温上升期
? (2)高热持续期

? (3)体温下降期
? 5.高热病人的护理

? (1)观察
? (2)保暖

图10-1 常见热型

? (3)降温
? (4)补充营养和水分

? (5)做好口腔和皮肤护理
? (6)卧床休息 ? (二)体温过低? ? 1.定义 是指个体体温低于正常范围的状态。临床 上常将体温在35.0 ℃以下称为体温不升,常见于 早产儿及全身衰竭的危重病人。? ? 2.体温过低(体温不升)病人的护理?

? (1)密切观察病情变化,随时做好抢救准备。?
? (2)设法提高室温,以24.0~26.0 ℃为宜。

? (3)采用相应的保暖措施,如加盖被、臵热水袋, 病情许可喝热饮料等。早产儿可臵于恒温箱中。

? 三、体温的测量方法?
? (一)测量工具? ? 1.体温计的种类与构造 ? ? (1)玻璃汞柱式体温计 又称水银体温计,临床上 最常使用,分口表、腋表、肛表三种(图10-2)。

? (2)电脑数字式体温计
? (3)可弃式化学体温计

? 2.体温计的消毒 常用体温计的消毒溶液有70% 乙醇,20%碘伏等。

图10-2 玻璃汞柱式体温计

? (1)口表、腋表消毒法 ? (2)肛表消毒法 ? 3.体温计的校对 ? (二)测量方法?

? 1.用物

图10-3 电子体温计

? ? ? ? ?

2.操作方法 (1)口腔测温法 (2)腋下测温法 (3)直肠测温法 3.注意事项

图10-4 可弃式化学体温计

? (1)测温前,清点体温计数目并检查有无破损,水 银柱是否在35.0 ℃以下。甩体温计时用腕部力量, 勿触碰他物,以防撞碎。
? (2)婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手 术或张口呼吸的病人,均不宜采取口腔测温。刚 进食或面颊部冷、热敷后,应间隔30 min方可测 口温。? ? (3)直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死的病人禁测 肛温。坐浴或灌肠后,应间隔30 min方可测肛温。 ? (4)腋下有创伤、手术、炎症及腋下出汗较多者、 肩关节受伤或过度消瘦者禁测腋温。

以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜,再 口服蛋清液或牛奶,以保护消化道黏膜并延缓汞 的吸收。如病情允许,可服用膳食纤维丰富的食 物(如韭菜、芹菜等),以促进汞的排泄。
? (6)测温时,若发现所测体温与病情不相符合,护 士应在病床旁监测,必要时可做肛温和口温对照 复查。? ? (7)为婴幼儿、重症病人测温时,护士应在旁守护。 ? 第二节 脉搏的观察与测量技术? ? 随着心脏有节律的收缩和舒张,在表浅的动脉上 可摸到搏动,称为动脉脉搏,简称脉搏。

? 1.脉率 脉率是指每分钟脉搏搏动的次数(频率)。 正常成人安静状态下为60~100次/min。但它可 随年龄、性别、活动和情绪波动等因素而变动。 ? 2.脉律

? 3.脉搏的强弱
? 4.脉搏的紧张度

? 二、异常脉搏的观察及护理?
? (一)异常脉搏的观察 ? 1.频率异常? ? (1)速脉 成人脉率超过100次/min,称为速脉。 常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血前期的病

? (2)缓脉 成人脉率低于60次/min,称为缓脉。常 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减 退的病人。 ? 2.节律异常?

? (1)间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中,出现一 次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间 歇(代偿间歇),称为间歇脉(亦称期前收缩)。如每 隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩,则 前者为二联律,后者为三联律。常见于各种器质 性心脏病。?
? (2)脉搏短绌 又称绌脉,指在同一单位时间内脉

慢不一,心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 ? 3.脉搏强弱异常? ? (1)洪脉 脉搏搏动强大而有力,称为洪脉。常见 于高热、甲状腺功能亢进等病人。? ? (2)丝脉 脉搏搏动细弱且无力,扪之如细丝,称 为丝脉。常见于大出血、休克及全身衰竭的病人。 ? 4.动脉壁异常 ? (二)异常脉搏病人的护理? ? 1.做好心理护理,以缓解病人紧张恐惧心理反应。 ? 2.根据医嘱给药,给予用药指导,并注意观察疗 效和不良反应。

? 3.进行健康教育,让病人和家属认识脉搏监测的 重要性,并能采用正确的方法进行动态观察,提 高对异常脉搏的判断能力,学会自我护理。?

? 三、脉搏的测量方法?
? (一)用物? ? (二)测量部位? ? 凡浅表、靠近骨骼的大动脉均可以用于测量脉搏。 临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉,其次为颞 动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫 后动脉和股动脉等(图10-7)。 ? (三)操作方法

图10-7 测量脉搏的常用部位

? 1.诊脉前病人须保持安静,
如有剧烈活动应休息20 min

后再测。?
? 2.不可用拇指诊脉,因拇指 小动脉搏动较强,易与病人 脉搏相混淆。? ? 3.为偏瘫病人测量脉搏,应 选择健侧肢体。 ? 第三节 呼吸的观察与测量技术
图10-8 脉搏短绌测量法

? 呼吸是指机体在新陈代谢过程中,与外界环境之 间的气体交换。

? 一、正常呼吸及生理变化? ? (一)正常呼吸? ? 正常成人在安静状态下呼吸约16~20次/min,节 律规则,呼吸与脉搏的比例为1∶4。 ? (二)生理变化 ? 二、异常呼吸的观察及护理? ? (一)异常呼吸的观察? ? 1.频率异常 ? (1)呼吸增快 成人呼吸超过24次/min,称为呼吸 增快。常见于发热、疼痛、甲亢、缺氧等病人。 ? (2)呼吸缓慢 成人呼吸少于10次/min,称为呼吸 缓慢。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。

? 2.节律异常?
? (1)潮式呼吸 又称陈—施呼吸。表现为呼吸变浅 变慢以至暂停和呼吸逐渐加深加快达高潮交替出 现,周而复始,其形态如潮水起伏(图10-9)。是 一种周期性的呼吸异常(周期约0.5~2 min),多 见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内 压增高及巴比妥类药物中毒。? ? (2)间断呼吸 又称毕奥呼吸。表现为呼吸与呼吸 暂停现象交替出现。其特点为有规律地呼吸几次 后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼 吸,如此反复交替出现(图10-10)。常见于颅内病 变或呼吸中枢衰竭的病人。

图10-9 潮式呼吸

图10-10 间断呼吸

? 3.深浅度异常? ? (1)深度呼吸 为一种深长而规则的呼吸。常见于 代谢性酸中毒的病人,如糖尿病、尿毒症病人。 ? (2)浮浅性呼吸 为一种浅表而不规则的呼吸。常 见于濒死病人。?

? 4.声音异常?

? (1)鼾声呼吸 表现为呼气时发出一种粗大的似熟 睡时打鼾的声音。常因气管或支气管内有较多的 分泌物蓄积所致,多见于昏迷病人。?
? (2)蝉鸣样呼吸 表现为吸气时发出一种高音调的 哮鸣音。常因声带附近有异物,使空气进入发生 困难所致。多见于喉头水肿、喉头异物等病人。 ? 5.呼吸困难 指呼吸频率、节律和深浅度的异常。 临床上可分为:? ? (1)吸气性呼吸困难 ? (2)呼气性呼吸困难

? (二)呼吸困难病人的护理?

? 1.做好心理护理,稳定病人情绪。?
? 2.调节室内温度和湿度,调节室内空气,使空气 清洁、湿润。安臵合适体位,嘱病人卧床休息, 以减少耗氧量,改善呼吸困难。? ? 3.保持呼吸道畅通。协助病人有效咳嗽;叩击震 颤背部或进行体位引流帮助排痰;必要时给予吸 痰、及时清除呼吸道分泌物。?

? 4.根据病情给氧或使用人工呼吸机,按医嘱给药。
? 三、呼吸的测量方法? ? 1.用物

? 3.注意事项? ? (1)测量呼吸前,如病人有剧烈活动,应嘱其休息 20 min后测量。? ? (2)呼吸不规则的病人及婴儿应测量1 min。 ? 第四节 血压的观察与测量技术 ? 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一 般指动脉血压,如无特别注明,均指肱动脉的血压。 ? 血压的计量单位用mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)。 其换算公式为: ? 1 mmHg=0.133 kPa 1 kPa=7.5 mmHg ? 一、正常血压及生理变化? ? (一)正常血压

? 正常成人安静状态下的血压范围为:收缩压90~ 139 mmHg,舒张压60~89 mmHg,脉压差为30~ 40 mmHg。?
? (二)生理变化 ? 二、异常血压的观察及护理?

? (一)异常血压的观察?
? 1.高血压 收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。? ? 2.低血压 收缩压低于90 mmHg,舒张压低于60 mmHg。常见于休克、大出血、心力衰竭等。? ? 3.脉压差变化 脉压差增大(>40 mmHg),常见

(<30 mmHg),常见于主动脉瓣狭窄、心包积液 等。 ? (二)异常血压病人的护理? ? 1.密切观察病情 如血压较高,应让其卧床休息, 按医嘱给降压药,必要时配合医生进行处理;如 血压过低,应迅速安臵病人仰卧位,并作应急处 理。? ? 2.心理护理 测得血压异常时,护士应保持镇静, 消除病人紧张恐惧心理,并给予合理的解释与劝 慰。 ? 3.合理饮食 根据病情限制钠盐和辛辣食物的摄 入,多食蔬菜水果。? ? 4.健康指导 戒烟戒酒,保持大便通畅。

? 三、血压的测量方法? ? (一)测量工具? ? 1.血压计的种类 血压计有汞柱式血压计(台式和 立式)、表式血压计(弹簧式)和电子血压计三种(图 10-11)。 ? 2.血压计的构造 血压计由三部分构成。? ? (1)输气球及调节空气压力的阀门。? ? (2)袖带 ? (3)测压计 ? (二)测量方法? ? 1.用物 ? 2.操作方法

图10-11 血压计的种类

? (1)上肢血压测量法 以肱动脉为例。 ? (2)下肢血压测量法 压的不同处为: ? 3.注意事项? 常测量腘动脉,与测上肢血

? (1)测前应让病人安静休息15~30 min,以消除紧 张或活动因素对血压的影响。?
? (2)为保证测得血压值的准确性与可比性,应做到 四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。偏 瘫病人应测量健肢。

? (3)充气不可过高、过猛,防止水银外溢。放气速 度不可过快,以免读值误差。

位臵高于心脏,测值偏低;肢体 位臵低于心脏,测值偏高。②袖 带缠得过紧,测值偏低;袖带缠 得过松,测值偏高。③袖带过宽, 测值偏低,袖带过窄,测值偏高。
? (5)当动脉搏动音听不清或异常 时,在分析排除外界因素后, 需重复测量。重测时应将袖带 图10-12 下肢血压测量法 ? 内的气体驱尽,汞柱降至零点,稍等片刻后再测量,一 般连测2~3次,取其最低值。 ? (6)舒张压的变音和消失音相差较大时,应同时记

录两个数值,如160/90~50 mmHg。
? 第五节 体温单的使用

? 一、体温单的内容
? 二、体温单的填写方法 ? (一)楣栏项目填写 ? (二)40~42 ℃之间项目填写 ? (三)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制及记录 ? (四)最低呼吸线以下项目填写

第十一章 饮食护理技术
? 第一节 医院饮食?
? 医院饮食分为基本饮食、治疗饮食、试验饮食三 大类。? ? 一、基本饮食? ? 基本饮食是对营养素的种类、摄入量不作限制性 调整的一种饮食,适合于一般病人的饮食需要。 基本饮食分为普通饮食、软质饮食、半流质饮食 和流质饮食四种(见表11-1)。 ? 二、治疗饮食

? 治疗饮食是在基本饮食基础上,根据病情需要, 适当调整总热量和某些营养素,以达到治疗的目 的(见表11-2)。

? 三、试验饮食?

? 试验饮食亦称诊断饮食,指在特定时间内,通过 对饮食内容的调整,以协助疾病的诊断和提高实 验检查的正确性。
? (一)胆囊造影饮食 ? (二)潜血试验饮食

? (三)甲状腺131I试验饮食

? 第二节 饮食护理
? 一、病区的饮食管理?

? 病人入院后,由营养师或病区医生开出饮食医嘱, 确定病人所需饮食的种类,护士填写饮食通知单, 送交营养室,并填写在病区的饮食单上。同时在 病人的床尾或床头卡上注明,作为分发饮食的依 据。? ? 因病情需要更改饮食时,如流质饮食改为半流质 饮食,手术前需要禁食等,由医生开出医嘱,护 士按医嘱填写饮食更改通知单或饮食停止通知单, 送交营养室,由营养室做出相应处理。

? (一)病人进食前的护理?
? 1.护士应根据所确定的饮食种类,对病人进行解 释和指导,说明使用此类饮食的意义,可选用及 不宜选用的食物,每天进餐的次数等,使病人理 解并愿意遵循饮食计划。?

? 2.病人进食的环境应清洁、整齐、空气新鲜、气 氛轻松愉快。? ? 3.暂停非紧急的治疗护理工作;协助病人使用便 器、洗手及清洁口腔,采取舒适的进食姿势等。
? 4.对访客带来的食物,需经护士检查后再给病人 食用。

? 1.及时分发食物 根据饮食单上 不同的饮食要求,协助配餐员及 时将热饭、热菜准确无误地分发 给每位病人。? ? 2.鼓励并协助进食 经常巡视病 房,观察病人进食情况,鼓励病 人进食。检查治疗饮食、试验饮食的实施情况。 随时征求病人对饮食制作的意见,并及时向营养 室反映。对不能自行进食者,应喂食,注意每次 进入量、温度及喂食速度。进食流质者,可用吸 管吸吮,注意温度适宜,防止烫伤。 ? 3.对双目失明或眼睛被遮盖的病人,还应告知喂
图11-1 时钟图取食法

食内容以增加病人进食的兴趣,促进消化液的分泌。 如病人要求自己进食, 可按时钟平面图放臵食物, 并告知方向、食品名称, 利于病人按顺序摄取。如 6点钟放饭, 12点钟放汤, 3点、9点钟放菜等(图 11-1)。

? 4.及时处理病人进食过程中的特殊问题 在进食 过程中如出现恶心,应鼓励其做深呼吸,并暂时 停止进食。如果发生呕吐,应及时处理,同时观 察呕吐物的性质、颜色、量和气味等并做好记录。
? (三)病人进食后的护理

? 1.及时撤去餐具,清理食物残渣,整理好床单位。

护理,以保持餐后的清洁和舒适。 ? 2.餐后根据需要做好记录,如进食的种类、量、 病人进食时和进食后的反应等,以评价病人的进 食是否达到营养需求。? ? 3.对暂需禁食、延迟进食的病人应做好交接班。 ? 4.经常征求病人的意见,及时反馈。 ? 第三节 鼻饲法? ? 鼻饲法是将胃管经鼻腔插入胃内,从管内灌注流 质食物、水分和药物的方法。 ? 一、目的? ? 1.不能由口进食者,如昏迷、口腔疾患、口腔手 术后等病人。

? 2.早产儿和病情危重的病人。? ? 3.拒绝进食的病人。?

? 二、用物
? 三、操作方法? ? (一)插管法 ? (二)拔管法 ? 四、注意事项? ? 1.插管时动作应轻稳,以防损伤鼻腔及食管黏膜。 ? 2.插管过程中应观察病人反应,如出现恶心,应 暂停插入,嘱病人做深呼吸,缓解后再继续插入; 如出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况,表明可能

误入气管,应立即拔管,休息片刻后重新插入;如插 入不畅,应检查胃管是否盘在口咽部,可将胃管抽 回一小段,再小心向前推进,不得强行插入,以免损 伤黏膜。 ? 3.注入管饲饮食前应确定胃管是否在胃内,其方 法有三种:? ? (1)接注射器于胃管末端抽吸,有胃液抽出。? ? (2)臵听诊器于病人胃部,同时用注射器经胃管快 速注入10 ml空气,能听到气过水声。? ? (3)将胃管末端放入水中,无气体逸出。? ? 4.注入流质饮食或药物前、后应缓慢注入少量温 开水,可润滑管腔,避免鼻饲液存积在管腔中变 质,造成胃肠炎或管腔堵塞。

? 5.鼻饲量每次不超过200 ml,间隔时间不少于2 h, 药片应研碎,溶解后再灌入。? ? 6.及时准确地记录胃管插入时间、鼻饲时间、鼻 饲液量、种类及病人反应。? ? 7.长期鼻饲者每天应进行口腔护理,每周更换胃 管一次(晚间末次喂食后拔出,翌晨从另侧鼻孔插 入)。? ? 第四节 出入液量记录 ? 正常情况下,人体每天液体的摄入量与排出量保 持动态平衡。当病人休克、大面积烧伤、大手术 后或患有心脏疾病、肾脏疾病、肝硬化腹水等疾 病时,常需记录24 小时摄入和排出液量,作为了 解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。

? 一、出入液量的记录内容及要求? ? (一)每日摄入量? ? 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输 血量等。 ? (二)每日排出量? ? 包括粪便量、尿量及其他排出液量。其他排出液 包括胃肠减压吸出液、胸腔腹腔抽出液、呕吐液、 伤口渗出液、引流的胆汁等。 ? 二、出入液量的记录方法? ? 1.记录应及时、准确、完整。 ? 2.蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目,如姓 名、床号、住院号、日期等。

? 3.早晨7时至晚上7时用蓝笔,晚上7时至次日晨7时 用红笔记录。? ? 4.一般每日晚上7时做12 h小结,次日晨7时做24 h 总结,并用蓝钢笔填写在体温单相应的栏目内。

第十二章 冷热疗技术
? 第一节 热疗技术? ? 一、热疗的作用? ? 1.促进炎症消散 ? 2.减轻深部组织充血 ? 3.缓解疼痛 ? 4.保暖 ? 二、影响热疗效果的因素? ? 1.用热方式 ? 2.用热温度

? 3.用热时间 ? 4.用热面积 ? 5.用热对象 ? 三、应用热疗的禁忌证? ? 1.未明确诊断的急性腹痛 ? 2.面部危险三角区感染 ? 3.脏器出血 ? 4.软组织扭伤、挫伤早期 ? 四、热疗的方法? ? (一)干热疗法? ? 1.热水袋热敷法 ? ? (1)目的 保暖、解痉、镇痛。?

? (2)用物 ? (3)操作方法 ? (4)注意事项 ? 1)防止烫伤 ? 2)保证疗效 ? 2.红外线灯照射法? ? (1)目的 消炎、解痉、镇痛、促进伤口愈合。 ? (2)用物 ? (3)操作方法 ? (4)注意事项 ? 1)保护眼睛 ? 2)加强观察

? 3.鹅颈灯照射法 ? (二)湿热疗法? ? 1.湿热敷法? ? (1)目的 消炎、消肿、解痉、止痛。 ? (2)用物 ? (3)操作方法 ? (4)注意事项? ? 1)防烫伤 ? 2)防感染 ? 3)防感冒 ? 2.热水坐浴法 ? (1)目的

? (2)用物

图12-1 拧敷布法

? (3)操作方法 ? (4)注意事项? ? 1)注意安全 ? 2)防止感染 ? 3)月经期、妊娠后期、产后两周内、阴道出血和 盆腔急性炎症的病人不宜坐浴。 ? 3.局部浸泡法

图12-2 坐浴椅、坐浴盆

? (1)目的 消火、镇痛、清洁和消毒伤口等。常用 于手、足、前臂、小腿部感染早期。 ? (2)用物 ? (3)操作方法 ? (4)注意事项? ? 1)防烫伤 ? 2)防感染 ? 3)擦洗时,镊子的尖端勿触及创面。 ? 第二节 冷疗技术? ? 一、冷疗的作用 ? 1.控制炎症扩散 ? 2.减轻局部组织充血和出血 ? 3.减轻疼痛

? 4.降温 ? 二、影响冷疗效果的因素? ? 1.用冷方法和部位 ? 2.用冷时间 ? 3.用冷面积 ? 4.用冷对象 ? 三、应用冷疗的禁忌证 ? 1.组织破损及慢性炎症 ? 2.血液循环障碍 ? 3.对冷过敏 ? 4.禁忌部位 ? 四、冷疗的方法

? (一)局部冷疗法? ? 1.冰袋、冰囊? ? (1)目的 降温、消肿、止血、 镇痛。?

? (2)用物
? (3)操作方法

图12-3 冰袋、冰囊 图12-4 冰袋使用法

? 3)使用完毕后 冰袋(囊)的处理方法同热水袋。? ? (4)注意事项?

? 1)随时观察冰袋(囊)有无漏水,冰块是否融化。?
? 2)注意观察疗效和局部反应。如为降温,冰袋(囊) 使用后30 min需测体温,并作好记录,当体温降 至39 ℃以下,即可取下冰袋(囊);如局部皮肤出 现苍白、青紫或麻木感,应立即停止使用。?

? 2.化学冰袋 化学冰袋内装有凝胶或其他化学冰 冻介质,无毒、无味。使用时将化学冰袋放入冰 箱中吸冷,由凝胶状态变为固态,取出后臵于所 需部位,在常温下吸热,再由固态变为凝胶状态,

? 3.冰帽、冰槽 常用于头部降温,可预防脑水肿, 降低脑细胞的代谢,减少其需氧量,提高脑细胞 对缺氧的耐受性。? ? (二)全身冷疗法? ? 1.乙醇拭浴法? ? (1)目的 高热病人降温。? ? (2)用物 ? (3)操作方法? ? (4)注意事项? ? 1)随时观察病情。如病人出现寒战、面色苍白、 呼吸和脉搏异常时应立即停止操作,及时与医生 联系。

? 2)乙醇温度应接近体温,避免过冷刺激使大脑皮 质更加兴奋,进一步促进横纹肌收缩,致使体温 继续上升。?
? 3)拍拭腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝等血管丰富处, 应适当延长时间,以增加散热。?

? 4)拭浴后30 min测体温并记录。如体温降至39 ℃ 以下,可取下头部冰袋。? ? 2.温水拭浴法

第十三章 排泄护理技术
? 第一节 排尿护理技术? ? 一、对尿液的观察?

? (一)正常尿液
? (二)异常尿液?

? 1.次数和量?
? (1)尿频 排尿次数增多,常因膀胱炎症或机械性 刺激引起。? ? (2)多尿 24 h尿量超过2 500 ml。可见于糖尿病、 尿崩症等病人。?

? (3)少尿 24 h尿量少于400 ml或每小时尿量少于 17 ml。可见于心、肾疾病和休克等病人。
? (4)无尿或尿闭 24 h尿量少于100 ml或12 h内无 尿者。可见于严重心、肾疾病和休克病人。? ? (5)膀胱刺激征 尿量减少。? 表现为尿频、尿急伴尿痛,每次

? 2.颜色 肉眼血尿呈红色或棕色;胆红素尿呈黄 褐色;血红蛋白尿呈酱油色或浓茶色;脓尿呈白 色浑浊状;乳糜尿呈乳白色。? ? 3.气味 泌尿道感染时,新鲜尿液就有氨臭味; 糖尿病酮症酸中毒时,因尿中含有丙酮,尿液会

? 4.透明度 泌尿系统感染时,尿液中含有大量脓 细胞、红细胞以及上皮细胞、黏液、细菌、管型 等,尿液呈浑浊状。 ? 二、排尿异常病人的护理? ? (一)尿失禁病人的护理? ? 尿失禁是指排尿失去控制,尿液不自主地流出。 ? 护理措施:?

? 1.心理护理
? 2.皮肤护理

? 3.设法接尿
? 4.留臵导尿管

? 5.观察排尿反应
? 6.健康教育 ?

? (1)摄入适量液体 如病情允许,嘱病人每天摄入 液体2 000~3 000 ml(入睡前限制饮水,减少夜 间尿量)。因多饮水不仅可以促进排尿反射,还可 预防泌尿道感染。?
? (2)训练膀胱功能 指导病人定时排尿,初起每隔 1~2 h排尿一次,以后每隔2~3 h排尿一次。排尿 时,以手掌用柔力自膀胱上方持续向尿道方向压迫, 使膀胱内尿液被动排出。

? (3)进行盆底肌锻炼

指导病人取立、坐或卧位,

每遍10 s左右,每次连续做10遍,每日进行数次, 以不觉疲乏为宜。
? (二)尿潴留病人的护理? ? 尿潴留是指膀胱内潴留大量尿液而不能自主排出。 ? 护理措施:? ? 1.心理护理 ? 2.提供排尿环境

? 3.调整体位和姿势
? 4.诱导排尿

? (1)听流水声或用温水缓缓冲洗会阴部。
? (2)热敷、按摩下腹部,以放松肌肉,促进排尿。

? 5.行导尿术 经上述方法处理无效时,根据医嘱 行导尿术。? ? 6.健康教育 ? 三、与排尿有关的护理技术? ? (一)导尿术? ? 导尿术是指在无菌操作下,将导尿管经尿道插入 膀胱引出尿液的方法。? ? 1.目的? ? (1)协助临床诊断 如留取不受污染的尿标本作细 菌培养;测膀胱容量、压力及残余尿量;进行尿 道或膀胱造影等。? ? (2)治疗膀胱疾病 如为膀胱肿瘤病人进行膀胱化

疗等。
? (3)为尿潴留病人放出尿液,减轻痛苦。

? 2.用物
? 3.操作方法? ? (1)女病人导尿术 ? (2)男病人导尿术

图13-1 女病人导尿术

图13-2 阴茎、阴囊消毒法

图13-3 男病人导尿时阴茎与腹壁成60°

? 4.注意事项?
? (1)预防尿路感染 严格执行无菌操作,避免污染 无菌物品;为女病人导尿时,如导尿管误入阴道 应立即更换无菌导尿管重新插入;若导尿管滑出 不可再向内插,防止逆行感染。?

? (2)保护病人自尊和隐私 过多暴露病人。?

操作环境应遮挡,避免

? (3)避免损伤尿道黏膜 选择光滑且粗细适宜的导 尿管,插管动作应轻、慢。为男病人导尿时,如 插管遇到阻力可稍停片刻,嘱病人缓慢深呼吸, 再徐徐插入,切忌暴力。

尿不应超过1 000 ml。因为大量放尿, 导致腹腔内 压突然降低,大量血液滞留于腹腔血管内,导致 血压下降而虚脱;亦可因膀胱突然减压,导致膀 胱黏膜急剧充血,引起血尿。
? (二)留臵导尿管术?

? 留臵导尿管术是指导尿后将导尿管保留在膀胱内, 引流尿液的方法。 ? 1.目的?
? (1)抢救危重、休克病人时,准确记录尿量,测量 相对密度,以观察病情。? ? (2)盆腔内器官手术前留臵导尿管,使膀胱持续保

? (3)某些泌尿系统疾病手术后留臵导尿管,便于持 续引流和冲洗,可减轻手术切口的张力,有利于 愈合。?
? (4)为尿失禁或会阴部有伤口的病人留臵导尿管, 以保持会阴部清洁、干燥。?

? 2.用物
? 3.操作方法

图13-4 女病人留置导尿固定法一

图13-6 男病人留置导尿固定法? (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为蝶形胶布制作过程)

图13-7 双腔气囊导尿管固定法

? 4.护理措施?
? (1)保持引流通畅 导管应放 臵妥当,避免受压、扭曲、 堵塞。 ? (2)防止逆行感染

? 1)保持尿道口清洁,每日清 ? 2)及时排放贮尿袋内尿液,测量尿量并记录。 洁消毒尿道口及外阴1~2次。 ? 3)贮尿袋及引流管位置应低于耻骨联合,防止尿 液返流。 ? 4)每日更换贮尿袋及引流管一次,每周更换导尿 管一次。

图13-8 贮尿袋的应用

? (3)防止导管脱落 病人离床活动时,导尿管和贮 尿袋应妥善安臵,防止脱落。? ? (4)健康教育?

? 1)向病人及家属解释留臵导尿管的目的和护理方 法,使其认识预防泌尿道感染的重要性。?
? 2)鼓励病人多饮水,勤翻身,以利排尿,避免感 染与结石发生。若发现尿液有浑浊、沉淀或结晶, 应作膀胱冲洗。?

? 3)训练膀胱反射功能,长期留臵导尿管病人在拔 管前应采用间隙性引流方式,使膀胱定时充盈、 排空,促进膀胱功能的恢复。

? 膀胱冲洗术是指将无菌冲洗溶液灌入膀胱内,再 引流出来的方法。? ? 1.目的? ? (1)保持尿液引流通畅,预防感染,适用于留臵导 尿管病人。? ? (2)清除膀胱内血凝块、黏液、细菌等异物,适用 于前列腺、膀胱手术后病人。? ? (3)治疗某些膀胱疾病如膀胱炎、膀胱肿瘤等。? ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 开放式膀胱冲洗 ? 密闭式膀胱冲洗

? 4.注意事项? ? (1)严格遵守无菌操作规程,防 止感染。? ? (2)密切观察病情及引流液性状, 如流出量少于灌入量,应考虑 是否血块或脓液堵塞,可增加 冲洗次数或更换导尿管;如病 图13-9 膀胱冲洗术(密闭式) 人感到剧痛不适或流出血性液 体时,应停止冲洗,报告医生 ? (3)冲洗速度不宜过快,以防病人尿意强烈,膀胱 处理。? 收缩,迫使冲洗液从导尿管侧溢出尿道外。

? (4)“Y”型接管应低于耻骨联合,以便引流。若 需持续冲洗,冲洗管应24 h更换一次。如系滴入 治疗用药,须在膀胱内保留30 min。

? 第二节 排便护理技术?
? 一、对粪便的观察? ? (一)正常粪便? ? (二)异常粪便? ? 1.形状异常 ? 2.颜色异常 ? 3.气味异常

? 4.混合物

? 二、排便异常病人的护理?
? (一)便秘病人的护理

? 便秘是指排便次数减少(每2~3天或更长时间排便 一次),粪便干硬,排便困难。
? 护理措施:? ? 1.心理护理 ? 2.提供排便环境

? 3.选择适当的排便姿势
? 4.按摩腹部

? 5.使用缓泻剂
? 6.使用简易通便剂

? 7.灌肠

? 8.健康教育 ?
? (1)向病人讲解有关排便知识,养成定时排便习惯。

? (2)安排合理的膳食,多吃蔬菜、小米、粗粮等含 膳食纤维丰富的食物,多饮水,适量摄取油脂类 食物。?
? (3)适当进行活动,如散步、打太极拳等,卧床病 人可进行床上活动。?

? (4)对需要绝对卧床休息或某些手术前病人,应有 计划地训练其床上使用便盆,以逐渐适应卧床排 便之需要。

? 腹泻是指肠蠕动增快,排便次数增多,粪便稀薄 不成形或呈水样。 ? 护理措施:? ? 1.卧床休息 ? 2.饮食护理 ? 3.遵医嘱给药 ? 4.肛周皮肤护理 ? 5.观察排便情况 ? 6.健康教育 ? (三)大便失禁病人的护理? ? 大便失禁是指肛门括约肌不受意识控制而不自主 地排便。

? 护理措施:?
? 1.心理护理

? 2.保持环境清洁
? 3.加强皮肤护理 ? 4.观察病人排便反应 ? 5.健康教育 ? (四)肠胀气病人的护理? ? 肠胀气是指胃肠道内有过多的气体不能排出,引 起腹胀、腹痛等不适症状。

? 护理措施:?
? 1.心理护理

? 2.饮食护理 ? 3.促进排气 ? 三、与排便有关的护理技术? ? (一)灌肠法 ? 1.不保留灌肠 不保留灌肠是将一定量的溶液通 过肛管,由肛门经直肠灌入结肠,以帮助病人排 便、排气的方法。分为大量不保留灌肠、小量不 保留灌肠和清洁灌肠三种。? ? (1)大量不保留灌肠? ? 目的:? ? 1)解除便秘;? ? 2)清洁肠道,为某些手术、检查和分娩做准备;

? 3)稀释和清除肠道内有害物 质,减轻中毒; ? 4)为高热病人降温。?

? 用物:
? 操作方法:

? 注意事项:?
? 1)严密观察病情,注意倾听 烈腹痛、脉速、面色苍白、出冷汗等,应立即停 病人的主诉,如病人出现剧 止操作,通知医生及时处理。? ? 2)维护病人自尊,减少暴露,防止受凉。?
图13-10 大量不保留灌肠

? 3)根据医嘱准备灌肠液,掌握溶液的温度、浓度、 压力及液量。 ? 4)伤寒病人灌肠,液量不得超过500 ml,压力要 低(液面距肛门不得超过30 cm);肝昏迷病人禁用 肥皂水灌肠,以减少氨的产生和吸收;充血性心 力衰竭、水钠潴留的病人,禁用生理盐水灌肠; 降温灌肠应保留30 min后再排出,排便后30 min 测量体温并记录。? ? 5)禁忌证:急腹症、消化道出血、妊娠、严重心 血管疾病病人禁忌灌肠。? ? (2)小量不保留灌肠?

减轻腹胀。 适用于孕妇、 年老体弱、小儿病人及 腹部、盆腔手术后病人。?
? 用物: ? 操作方法:?

? 注意事项:? ? 1)同大量不保留灌肠。 ? 2)为保胎孕妇解除便秘,以油剂为宜。?

图13-11 小量不保留灌肠

? (3)清洁灌肠 清洁灌肠即反复多次进行大量不保 留灌肠的一种方法。? ? 1)目的 彻底清除滞留在肠道中的粪便,为直肠、 结肠检查和手术前做肠道准备。? ? 2)操作方法 同大量不保留灌肠,第一次用肥皂 水,以后用生理盐水,直至排出液清洁无粪质为 止。应注意灌肠时压力要低,每次灌肠后让病人 休息片刻。 ? 2.保留灌肠 保留灌肠是指经肛管灌入药物,保 留在直肠或结肠内,通过肠黏膜吸收,达到治疗 目的。 ? (1)目的 常用于镇静催眠及治疗肠道感染。 ? (2)用物

? (3)操作方法
? (4)注意事项?

? 1)了解灌肠的目的和病变部位,以便掌握灌肠的 卧位和插管深度。?
? 2)灌肠前应嘱病人排便,肛管要细,插入要深, 液量要少,流速要慢,使药物能保留较长时间, 利于肠黏膜充分吸收。?

? 3)肛门、直肠、结肠手术后及排便失禁病人均不 宜作保留灌肠。?
? (二)简易通便法? ? 1.目的 为小儿、年老、体弱及久病卧床的便秘

? 2.用物 通便剂(开塞露、甘油栓、肥皂栓)、卫生 纸、剪刀、手套或纱布。
? 3.操作方法? ? (1)开塞露通便法 ? (2)甘油栓通便法 ? (3)肥皂栓通便法

图13-12 开塞露使用方法

? (三)肛管排气法?
? 肛管排气法是将肛管从肛门 插入直肠,以排出肠腔积气 图13-13 甘油栓使用方法 的方法。 ? 1.目的 排除肠腔积气,减轻腹胀。? ? 2.用物 ? 3.操作方法?

图13-14 瓶口系带

图13-15 肛管排气法

? 4.注意事项?
? (1)如排气不畅,应帮助病人更换卧位,按摩腹部, 以促进排气。? ? (2)肛管保留时间不超过20 min。如保留时间过长 会减弱肛门括约肌反应,甚至导致括约肌永久性 松弛,必要时可隔数小时后再重复插管排气。

第十四章 药物治疗与过敏试验技术
? 第一节 给药的基本知识? ? 一、药物的种类、领取和保管原则 ? (一)药物的种类? ? 1.内服药 ? 2.注射药 ? 3.外用药 ? 4.新颖药剂 ? (二)药物的领取

? 1.常用药物 ? 2.贵重、特殊药物 ? 3.剧毒、麻醉药物 ? (三)药物的保管原则? ? 1.药柜管理 ? 2.药物放臵 ? 3.标签明确 ? 4.保证质量 ? 5.妥善保存 ? (1)受热易破坏的药物 ? (2)容易挥发、潮解或风化的药物 ? (3)易氧化和遇光变质的药物

? (4)易燃烧、易爆炸的药物 ? (5)芳香性药物 ? 二、药疗原则 ? (一)根据医嘱给药 ? (二)严格执行查对制度? ? 1.三查 操作前、操作中、操作后查(查七对的内 容)。? ? 2.七对 对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方 法和时间。? ? (三)正确安全给药 ? 1.做到五准确 ? 2.应用熟练的给药技术

? 3.注意配伍禁忌 ? 4.防止过敏反应发生 ? (四)加强观察 ? 三、给药途径?

? 给药途径有口服、注射(皮内、皮下、肌内和静脉 注射)、舌下含化、吸入、直肠给药和外敷等。不 同的给药途径药物吸收速度各异,其顺序为:静 脉>吸入>肌内>皮下>直肠黏膜>口服>皮肤。
? 四、给药次数和时间 ? 给药次数和间隔时间取决于药物的半衰期。医疗 护理工作中常用外文缩写来表示给药次数和间隔

? 第二节 口服给药技术 ? 口服给药是最常采用的方法,既方便、经济,又 相对安全。但口服给药吸收较慢,不适用于急救、 意识不清、呕吐不止、禁食者。 ? 一、目的? ? 药物经胃肠道吸收后产生疗效,可用于预防、诊 断和治疗疾病。? ? 二、用物 ? 三、给药方法? ? (一)摆药 ? (二)发药 ? 四、注意事项

? 1.发药时,若病人提出疑问,应重新核对,确认 无误后给予解释,然后给病人服下。?
? 2.根据药物的性能,指导病人正确服药。? ? (1)对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物,可用 吸管吸入,避免药液与牙齿接触,服后漱口。如 酸类、铁剂等。? ? (2)对呼吸道黏膜起安抚作用的止咳剂和口含片, 服后不宜立即饮水,以免冲淡药液,降低疗效。 同时服用多种药物,应最后服用止咳剂。? ? (3)磺胺类药和发汗药,服后宜多饮水。前者尿少 时尿中易出现磺胺结晶,引起肾小管堵塞;后者

? (4)刺激食欲的健胃药应在饭前服,以增进食欲。 助消化药及对胃黏膜有刺激性的药物,应在饭后 服,有利于食物消化和减少药物对胃黏膜的刺激。
? (5)抗生素类应准时服药,以维持在血液中的有效 浓度。?

? (6)服用铁剂时应忌饮茶,以免形成铁盐而影响铁 剂的吸收。? ? (7)服用强心甙类药物前应先测量脉率(心率)及节 律,如脉率低于60次/min或节律异常,应暂停 服药并报告医生。 ? 3.病人服药后,仔细观察服药效果及不良反应,

? 第三节 吸入给药技术?
? 吸入给药法是利用雾化装臵使药液以气雾状喷出, 由呼吸道吸入,达到预防和治疗疾病的目的。常 用方法有超声波雾化吸入法、氧气雾化吸入法和 手压式雾化器雾化吸入法。?

? 一、超声波雾化吸入法?
? 超声波雾化吸入法是利用超声波声能,使药液变 成细微的气雾,随病人吸气进入呼吸道,以达到 治疗目的的方法。 ? (一)目的? ? 1.预防和治疗呼吸道感染、镇咳、祛痰。

? 3.配合人工呼吸机湿化呼吸道。?
? 4.间歇吸入抗癌药物治疗肺癌。?

? (二)用物?
? 1.治疗车上臵超声波雾化器一套? ? (1)超声波雾化器结构

图14-2 超声波雾化器

? (2)超声波雾化治疗的作用原理 ? (3)超声波雾化吸入的特点 ? 2.常用药物 ? 3.其他用物 ? (三)操作方法 ? (四)注意事项:? ? 1.使用前,应检查雾化器各部分是否完好,有无 松动、脱落等异常情况。注意仪器的保养。? ? 2.水槽内无水,雾花罐内无药液时不能开机,水 槽和雾化罐内切忌加温水或热水。 ? 3.在使用过程中,如发现水槽内水温超过60 ℃或 水量不足,应关机调换冷蒸馏水。如发现雾化罐

内药液过少, 影响正常雾化时, 应增加药量,从 盖上的小孔注入即可,不必关机。 ? 4.水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜 薄而质脆,易破碎,操作时动作应轻稳,不能用 力过猛。? ? 5.需连续使用,中间须间隔30 min。? ? 二、氧气雾化吸入法? ? 氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流使药液形成 雾状,随病人吸气进入呼吸道,以达到治疗目的 的方法。 ? (一)目的? ? 同超声波雾化吸入1,2。 ? (二)用物

? 1.氧气雾化吸入器 ? 2.常用药物 同超声波雾化吸入法。? ? 3.其他用物 ? (三)操作方法 ? (四)注意事项? 图14-3 氧气雾化吸入器 ? 1.初次作此治疗的病人,应指导其使用方法。? ? 2.使用前,连接装臵应完好紧密,不漏气。? ? 3.雾化器内的药液必须浸没D管底部,否则药液喷 不出。? ? 4.病人在吸入时应用力深吸气,使药液能充分到 达支气管和肺内。呼气时,手指应移开,以防药 液丢失。

? 5.治疗中,如病人感到疲劳, 可休息片刻再进行。? ? 6.注意安全,严禁氧气接触烟 火和易燃品。 ? 三、手压式雾化器雾化吸入法
图14-4 手压式雾化器

? (一)目的 ? 主要用于吸入拟肾上腺素类药、氨茶碱、沙丁胺 醇等支气管解痉药物,治疗支气管哮喘和喘息性 支气管炎。 ? (二)用物 ? 手压式雾化器、药液(按医嘱准备)

? (三)操作方法 ? (四)注意事项? ? 1.观察、记录疗效和不良反应。如拟肾上腺素类 药物使用后,短时间内呼吸困难应有所缓解,常 见的不良反应有头痛、头晕、心动过速等。? ? 2.疗效不满意时,切勿自行增加药量,改变药量应 遵医嘱。 ? 3.药瓶臵阴凉处保存,喷嘴及塑料壳应用温水清 洁。 ? 第四节 注射技术 ? 注射法是将无菌药液注入体内,达到诊断、预防 和治疗疾病的目的。常用注射法包括皮内注射、 皮下注射、肌内注射及静脉注射。

? 一、注射原则? ? (一)严格执行查对制度 ? (二)严格遵守无菌操作原则 ? (三)严格执行消毒隔离制度 ? (四)选择合适的注射器和针头 ? (五)选择合适的注射部位 ? (六)注射药液应临时抽取 ? (七)排尽空气 ? (八)查回血 ? (九)运用无痛注射技术 ? 二、注射用物 ? (一)注射盘

? 1.无菌持物镊(浸于消毒液罐内或干臵)。?
? 2.皮肤消毒液 2%碘酊、70%乙醇,5%碘伏(无 需脱碘),喷雾式消毒液等。? ? 3.其他用物 砂轮、开瓶器、棉签、弯盘、无菌 纱布及罐、治疗卡。静脉注射时加止血带和小垫 枕(治疗巾)。? ? (二)注射器和针头?

? 1.注射器

图14-5 注射器和针头的构造

? 2.针头
? 三、药液抽吸法?

? (一)自安瓿内吸取药液法

图14-6 自小安瓿吸取药液

图14-7 自大安瓿吸取药液

? (二)自密封瓶内吸取药液法 ? (三)其他注射剂的吸取法? ? 1.结晶或粉剂

? 2.混悬液 ? 3.油剂 ? 四、各种注射法? ? (一)皮内注射法(ID)? ? 将小量药液注射于表皮与真皮之间的方法。

图14-8 自密封瓶内吸取药液

? 1.目的? ? (1)药物过敏试验。? ? (2)预防接种(卡介苗接种)。? ? (3)局部麻醉的起始步骤(局麻皮丘)。? ? 2.部位? ? (1)药物过敏试验取前臂掌侧下段。? ? (2)预防接种常选用三角肌下缘。? ? (3)局麻皮丘在实施局部麻醉处。 ? 3.用物 ? 4.操作方法(以过敏试验为例) ? 5.注意事项 ? (1)病人对注射的药物有过敏史者,忌做皮试。

图14-9 皮内注射法

? (2)消毒皮肤忌用碘酊,以免因脱碘不彻底影响对 皮试结果的判断,且易与碘过敏反应相混淆。?
? (3)对反应结果判断有困难时,可作对照试验。用 另一注射器和针头,在另一前臂相同部位,注入 0.1 ml生理盐水,20 min后对照观察反应。?

? (二)皮下注射法(H)
? 将小量药液注入皮下组织的方法。

? 1.目的? ? (1)药物治疗,特别是不能或不宜口服给药,而需 在一定时间内发挥药效时。?

? (2)局部供药,如局部麻醉用药。?
? (3)预防接种,如菌苗、疫苗的预防接种。 ? 2.部位? ? (1)药物治疗 可选用上臂三角肌下缘、上臂外侧、 腹部、后背、大腿前侧和外侧方(图14-10)。 ? (2)预防接种 上臂三角肌下缘。? ? (3)局部麻醉 需麻醉的部位。?

? 3.用物

图14-10 皮下注射部位

? 4.操作方法
? 5.注意事项

图14-11 皮下注射法

? (1)持针时,右手示指固定针栓,不可接触针梗, 以免污染。? ? (2)进针不宜过深(不超过45°角),以免刺入肌层。 过瘦者可捏起注射部位皮肤并减少进针角度。?

? (3)刺激性强的药物不宜作皮下注射。?

? (4)需长期反复注射者,应有计划地经常更换注射 部位,以达到在有限的注射部位,吸收最大药量 的效果。 ? (5)注射药液少于1 ml时,必须用1 ml注射器抽吸 药液,以保证注入药液的剂量准确。 ? (三)肌内注射法(1M)? ? 将一定量的药液注入肌肉组织内的方法。 ? 1.目的? ? (1)药物不宜或不能口服或静脉注射,且要求比皮 下注射更迅速发挥疗效时采用。? ? (2)注射刺激性较强或药量较大的药物。 ? 2.部位 一般选择肌肉较厚、离大血管及神经较

远的部位。其中以臀大肌最常用,其次是臀中肌、 臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
? (1)臀大肌注射法 注射时,应避免损伤坐骨神经。 定位方法有两种。? ? 1)联线法 取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处 为注射部位(图14-12(a))。

图14-12 臀大肌注射定位法

? 2)“十”字法 从臀裂顶点向左侧或右侧划一水 平线,再从髂嵴最高点向下作一垂直平分线,将 臀部分为四个象限,其外上象限避开内下角(从髂 后上棘至大转子连线)为注射区(图14-12(b))。 ? (2)臀中肌、臀小肌注射法 定位方法有两种。? ? 1)三横指法 以髂前上棘外侧三横指处为注射部 位(以病人自己手指宽度为标准)(图14-13(a))。? ? 2)三角形法 将示指尖、中指尖分别臵于髂前上 棘和髂嵴下缘处,髂嵴、示指、中指所构成的三 角形区域为注射部位(图14-13(b))。 ? (3)股外侧肌注射法 其定位方法为:大腿中段外 侧,位于膝上10 cm,髋关节下10 cm,宽约7.5 cm(图14-14)。

图14-13 臀中肌、臀小肌注射定位法

? (4)上臂三角肌注射法 其定位方法为:上臂外侧, 自肩峰下2~3横指处。

图14-14 股外侧肌注射区

? 3.用物 ? 4.操作方法 ? 5.注意事项? ? (1)为使臀部肌肉放松,注射时可选取下列体位: ①侧卧位:上腿伸直,下腿稍弯曲。②俯卧位: 足尖相对,足跟分开。③仰卧位:常用于危重及 不能翻身的病人。④坐位:上臂三角肌或臀部肌 内注射可选择此体位,常用于门诊病人。? ? (2)注射时切勿将针梗全部刺入,以防针梗从衔接 处折断。若针头折断,保持局部与肢体不动,以 防针头移位,速用止血钳将断端取出。 ? (3)需同时注射两种或两种以上的药液,应注意配 伍禁忌。

图14-15 肌内注射法的 进针角度及深度

图14-16 肌内注射法

? (4)2岁以下婴幼儿应选用臀中肌、臀小肌和股外 侧肌注射,避免在臀大肌注射。因其臀部肌肉发 育尚不完善,臀大肌注射有损伤坐骨神经的危险。

? (5)需长期注射者,应交替更换注射部位,减少硬 结的发生。? ? (四)静脉注射法(1V)?

? 自静脉内注入药液的方法。药液可直接进入血循 环,是发挥作用最快的给药方法。?
? 1.目的? ? (1)药物不宜口服、皮下或肌内注射,又需迅速发 挥药效时。?

? (2)作诊断性检查或试验,如经静脉注入造影剂。
? (3)静脉营养治疗。?

? (4)输液或输血。

? 2.部位 常用的有肘正中静脉、贵要静脉、头静 脉及手背、腕部浅静脉;下肢常用的有大隐静脉、 小隐静脉以及足背、踝部等处浅静脉(图14-17)。

? 3.用物
? 4.操作方法 ? 5.注意事项? ? (1)应选择粗、直、不滑动、弹性好的静脉进行穿 刺,避开关节和静脉瓣。

? (2)需长期静脉给药者,为了保护静脉,应有计划 地先下后上、由远端到近端地选择血管进行注射。
? (3)注射过程中要试抽回血,以检查针头是否仍在

针头滑出静脉,应拔出针头重新穿刺。
? (4)按病情及药物性质,严格掌握推注速度,听取 病人的主诉,观察注射局部以及病情变化。

图14-17 四肢浅静脉

? (5)对组织有强烈刺激的药物,应先用抽吸无菌生 理盐水的注射器作穿刺,证实针头确在血管内, 再调换抽有药液的注射器进行注射,以防止药物 外溢而发生组织坏死。

图14-18 静脉注射进针法

图14-19 静脉注射推药法

? 6.静脉注射失败的常见原因(图14-20)? ? (1)针头刺入过浅,针头斜面一部分在血管外,可 有回血,但有部分药液溢至皮下使局部隆起(图 14-20(a))。?

? (2)针头刺入较深,针头斜面一半穿破对侧血管壁, 可有回血,但有部分药液溢出至深层组织,推注 少量药液局部无隆起(图14-20(b))。?
? (3)针头刺入过深,穿破对侧血管壁,没有回血,药 物注入深部组织,局部无隆起,有痛感(图14-20(c))。

? (五)股静脉注射法
? 1.目的 常用于急救时作加压输液、输血或采集

图14-20 静脉注射失败的常见原因

? 2.部位 在股三角区,髂前上棘和耻骨结节之间 画一联线,联线中点为股动脉定位点,股静脉在 股动脉内侧0.5 cm处(图14-22)。 ? 3.用物 ? 4.操作方法 ? 5.注意事项 ? (1)严格执行无菌操作,防止感染。

图14-22 股静脉的解剖位置

? (2)有出血倾向者,不宜采用此注射方法。

? (3)如抽出鲜红色血液,提示误入股动脉,应立即 拔出针头,用无菌纱布紧压穿刺点5~10 min, 直至无出血为止。?

? (4)勿反复穿刺,以免形成血肿。
? 第五节 药物过敏试验技术 ? 一、青霉素过敏试验法? ? (一)过敏反应的原因 ? (二)过敏反应的预防

? 1.使用各种剂型的青霉素前必须做过敏试验;已 知有青霉素过敏史者,禁做过敏试验;停药3天以 上或用药过程中更换药物批号者,均需重做过敏

者慎用。
? 2.正确实施药物过敏试验,准确判断试验结果。 结果阴性方可用药,阳性者禁止使用,同时在体 温单、医嘱单、病历卡、床头卡、注射卡等处醒 目地注明青霉素阳性反应,并告知病人及家属。 一般阳性用红“十”表示,阴性用蓝“—”表示。 ? ? 3.青霉素应现配现用,因为青霉素水溶液在室温 下放臵过久易形成青霉烯酸(半抗原),引起过敏 反应,还可使药效降低,影响治疗效果。?

? 4.注射前做好急救准备工作,药物过敏试验和用 药过程中严密观察病人反应,注射后应观察30

? 5.配臵试验液和稀释青霉素的生理盐水应专用。 空腹时不宜进行过敏试验和注射用药。 ? (三)过敏试验的方法?

? 1.皮内试验法?
? (1)用物 ? (2)皮试液的配制 青霉素皮试液的标准为200 u~ 600 u/ml,用生理盐水作为溶媒和稀释液,具体 配制见表14-2。

? (3)试验方法 ? (4)皮试结果判断 ? 阴性:皮丘无改变或缩小,周围无红肿,无自觉 症状。? ? 阳性:局部皮丘隆起增大,并出现红晕、硬块, 直径大于1 cm,或红晕周围有伪足、痒感。严重 时可发生过敏性休克。? ? 2.快速过敏试验仪试验法 ? (1)原理 ? (2)用物 ? (3)试验液配制 ? (4)试验方法?
图14-23 快速过敏试验仪

? (6)注意事项? ? 1)试验液每次用1滴,不能过多,否则将会影响试 验结果的准确性。? ? 2)不能用语言正确表达痒、刺、灼、压等感觉的 病人,不宜用此方法进行试验。? ? (四)过敏反应的临床表现? ? 1.过敏性休克 是青霉素过敏反应中最严重的反 应,属Ⅰ型变态反应,可危及生命。 ? 其临床表现主要有: ? (1)呼吸道阻塞症状 ? (2)循环衰竭症状 ? (3)中枢神经系统症状

? (4)皮肤过敏症状 ? 上述症状中常以呼吸道症状或皮肤瘙痒出现最早

? 2.血清病型反应 一般发生于用药后7~12天内。 其症状与血清病相似:发热、皮肤瘙痒、荨麻疹、 关节肿痛、全身淋巴结肿大等。?
? 3.各器官或组织的过敏反应? ? (1)皮肤过敏反应

? (2)呼吸道过敏反应
? (3)消化系统过敏反应

? (五)过敏性休克的急救措施
? 1.立即停药,就地平卧抢救,报告医生并注意保暖。

? 2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1 ml,小 儿酌减。若症状不缓解,可每隔30 min再皮下或 静脉注射0.5 ml,直至脱离危险期。盐酸肾上腺 素为抢救过敏性休克的首选药。?

? 3.及时给氧,改善缺氧症状。若呼吸受抑制,应 立即进行口对口的人工呼吸,并肌内注射洛贝林、 可拉明等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时应立 即准备气管插管或配合进行气管切开。
? 4.根据医嘱静脉注射地塞米松5~10 mg,或氢化 可的松200 mg加5%~10%葡萄糖液500 ml静脉 滴注;还可根据病情给予血管活性药物(如多巴胺、 间羟胺等);纠正酸中毒和抗组织胺类药物等。

? 5.发生心跳骤停,立即行胸外心脏按压,同时施 行人工呼吸。? ? 6.密切观察并记录病人的意识、体温、脉搏、呼 吸、血压、尿量及其他病情变化。病人未脱离危 险期,不宜搬动。? ? 二、链霉素过敏试验法? ? (一)过敏试验的方法? ? 1.用物 ? 2.皮试液的配制 链霉素皮试液的标准为2 500 u(2.5 mg)/ml。具体配制见表14-3。 ? 3.试验方法 ? 4.皮试结果判断 与青霉素皮内试验法相同。?

? (二)过敏反应的临床表现及急救措施 ? 三、破伤风抗毒素过敏试验法? ? 破伤风抗毒素(TAT)是一种免疫血清,对人体是 一种异性蛋白,具有抗原性,注射后也可出现过 敏反应。因此,用药前须做过敏试验。曾用药但 停药超过7天者,如再使用,须重做过敏试验。? ? (一)过敏试验的方法? ? 1.用物

? 2.皮试液的配制 TAT皮试液的标准为150 IU/ml 。 其配制方法为:取TAT(每支1 ml含1 500 IU)0.1 ml,加生理盐水稀释至1 ml(含150 IU)。? ? 3.试验方法

? 4.皮试结果判断?
? 阴性:局部无红肿,无全身反应。?

? 阳性:局部皮丘红肿,硬结直径大于1.5 cm,红 晕直径可超过4 cm,有时出现伪足、痒感。全身 过敏反应、血清病型反应与青霉素过敏反应相同。 ? 如皮试结果为阴性,可将余液(原药液)0.9 ml肌内 注射;如皮试结果不能确定,可做对照试验;当

? (二)TAT脱敏注射法?
? 即对破伤风抗毒素过敏试验阳性的病人,采用多 次、小剂量注射TAT的方法(表14-4)。

? 四、普鲁卡因过敏试验法 ? (一)皮内试验法?

? 1.用物 ? 2.皮试液的配制 用0.25%普鲁卡因药液做皮试(1 ml含2.5 mg普鲁卡因)。? ? 3.试验方法 ? 4.皮试结果的判断和过敏反应的处理同青霉素。 ? (二)快速过敏试验仪试验法? ? 见青霉素快速过敏试验仪试验法。? ? 五、细胞色素C过敏试验法 ? 1.用物 ? 2.皮试液配制 细胞色素C皮试液的标准为0.75 mg/ml。其配制方法为:取细胞色素C(每支2 ml 含15 mg)0.1 ml,加生理盐水稀释至1 ml(含0.75

? 3.试验方法 ? 4.皮试结果判断? ? 阴性:无局部、全身反应。? ? 阳性:局部发红,直径大于1 cm,有丘疹者为阳性。

? 六、碘过敏试验法
? 临床上常用碘化物造影剂作肾脏、胆囊、膀胱、 支气管及心脑血管造影,少数病人可发生过敏反 应,故造影前1~2天须做过敏试验,阴性者方可 作碘造影检查。目前,临床上多采用皮内试验法 和静脉注射法。 ? (一)皮内试验法?

? 2.试验方法 ? 3.皮试结果判断 ? 阴性:无局部反应;? ? 阳性:局部有红肿、硬块,直径大于1 cm。 ? (二)静脉注射试验法? ? 1.用物 同静脉注射法,另备碘造影剂(30%泛影 葡胺)1 ml。 ? 2.试验方法 ? 3.试验结果判断 有恶心、手足麻木、血压、脉 搏、呼吸和面色等改变者为阳性。 ? 静脉注射造影剂前,必须先做皮内试验,阴性者 再做静脉注射试验,静脉试验阴性者方可进行碘 造影。

第十五章 静脉输液与输血技术
? 第一节 静脉输液技术?
? 静脉输液是利用大气压和液体静压的物理原理将 一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法。 ? 一、静脉输液的目的及常用溶液? ? (一)静脉输液的目的?

? 1.补充水及电解质,纠正体内水、电解质和酸碱 平衡失调。 ? 2.补充营养,供给能量,促进组织修复。
? 3.输入药物,治疗疾病。

? 4.增加循环血量,改善微循环,维持血压。 ? (二)常用溶液及作用? ? 1.晶体溶液? ? (1)葡萄糖溶液 ? (2)等渗电解质溶液 ? (3)碱性溶液 ? (4)高渗溶液 ? 2.胶体溶液 ? (1)右旋糖酐 ? (2)代血浆 ? (3)蛋白类制品 ? 3.静脉高营养液

? 二、常用输液法 ? (一)周围静脉输液法? ? 以密闭式一次性输液器输液法为例。? ? 1.用物

? 2.操作方法

图15-1 静脉输液排气法

? (二)头皮静脉输液法

图15-2 头皮针固定法

图15-5 小儿头皮静脉

? 临床常选择颞浅静脉、额静脉、耳后静脉、枕静 脉(图15-5)。穿刺时,应注意对头皮动脉、静脉 进行鉴别(见表15-1)。

? 1.用物
? 2.操作方法

? (三)注意事项? ? 1.严格执行无菌操作原则和查对制度,杜绝差错 事故发生。? ? 2.严格执行医嘱,根据病情、用药原则、药物的 性质及配伍禁忌,合理安排输液顺序。 ? 3.需长期输液病人,要注意保护和合理选用静脉。

一般从远端小静脉开始, 避开静脉瓣及关节。 24 h持续输液者,应每日更换输液器。 ? 4.输液前应排尽输液管及针头内空气,输液过程 中要及时更换输液瓶,输液结束时应及时拔针, 严防造成空气栓塞。? ? 5.输液全过程要加强巡视,严防针头滑出静脉, 及时处理输液故障,掌握输入药液的速度,配合 医生处理各种输液反应,保证输液顺利进行。? ? 6.如发现留臵管有回血,须立即用稀释肝素液冲 注,以免管腔被堵塞。静脉留臵针一般可以保留 3~5天,每日应检查穿刺部位有无感染,常规消

明更换的日期和时间。 ? 三、输液速度与时间的计算? ? 在输液过程中,点滴系数是指每毫升溶液的滴数 (滴/ml)。目前常用静脉输液器的点滴系数有10, 15,20三种型号。静脉点滴的速度和时间可按下 列公式计算。

? 四、常见输液故障及排除法 ? (一)液体不滴?

? 1.针头滑出血管外

? 2.针头斜面紧贴血管壁
? 3.针头阻塞

? 4.压力过低
? 5.静脉痉挛 ? (二)滴管内液面过高 ? (三)滴管内液面过低 ? (四)滴管内液面自行下降 ? 五、常见输液反应及护理? ? (一)发热反应
图15-7 液面过高调整方法

? 1.原因

? 3.护理 ? (1)预防 输液前认真检查药液质量,输液器包装 及灭菌日期、有效期等,防止致热物质进入体内; 输液中严格无菌技术操作。 ? (2)如出现反应,应根据病情减慢滴注速度或停止 输液,及时与医生联系。? ? (3)对症处理,寒战时适当调节室温,注意保暖, 高热时可给予物理降温。? ? (4)遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 ? (5)保留剩余溶液和输液器,必要时送检验室做细 菌培养,查找反应原因。 ? (二)急性肺水肿(循环负荷过重) ? 1.原因

? 2.症状 ? 3.护理 ? (1)预防 在输液过程中,要密切观察病情,加强 巡视。尤其是对老年人、儿童、心肺功能不良的 病人需控制输液速度和输液量。? ? (2)发现肺水肿症状,应立即停止输液,安臵病人 端坐位,双腿下垂。并及时与医生联系,配合抢 救。? ? (3)清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。?

? (4)立即给予高流量氧气吸入,因加压给氧可使肺 泡内压力增高,减少肺泡内毛细血管渗出液的产

能降低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散, 从而改善肺部气体交换,迅速缓解缺氧症状。
? (5)遵医嘱给予镇静剂、强心剂、利尿剂和扩血管 药物。? ? (6)必要时进行四肢轮扎,用橡胶止血带或血压计 袖带适当加压四肢,以阻断静脉血流,但要保证 动脉血流畅通。每5~10 min轮流放松一个肢体 上的止血带,可有效地减少静脉回心血量。? ? (三)静脉炎 ? 1.原因 ? 2.症状

? (1)预防 严格执行无菌操作,对血管壁有刺激性 的药物应充分稀释后再应用,并防止药物漏出血 管外。同时,要有计划地更换输液部位,以保护 静脉。?

? (2)出现症状应停止在此静脉部位继续输液,将患 肢抬高并限制活动。局部用50%硫酸镁溶液湿热 敷。?
? (3)超短波理疗。? ? (4)合并感染者,遵医嘱给予抗生素。?

? (四)空气栓塞
? 1.原因

图15-8 空气在右心室内阻塞肺动脉口

图15-9 左侧卧位和头低足 高位,使气泡避开肺动脉口

? 3.护理
? (1)预防 输液前排尽输液管内空气;输液过程中 加强巡视,及时更换输液瓶或添加药物;输液完

毕及时拔针; 加压输液或输血时, 应有专人在旁 守护。 ? (2)出现空气栓塞症状,应立即停止输液,及时与 医生联系,配合抢救。? ? (3)立即臵病人于左侧卧位和头低足高位,使阻塞 右心室肺动脉口的气泡向上飘移至右心室尖部, 避开肺动脉入口(图15-9),随着心脏舒缩,将空 气混成泡沫,分次小量进入肺动脉内,逐渐被吸 收。? ? (4)给予氧气吸入,纠正缺氧状态。 ? 第二节 静脉输血技术? ? 一、输血目的及血液制品的种类 ? (一)输血目的

? 1.补充血容量 ? 2.增加血红蛋白 ? 3.供给血小板和各种凝血因子 ? 4.输入抗体、补体 ? 5.增加白蛋白 ? (二)血液制品的种类? ? 1.全血 ? (1)新鲜血 ? (2)库存血 ? (3)自体血 ? 2.成分血 ? (1)血浆

? (2)红细胞制剂
? (3)白细胞浓缩悬液

? (4)血小板浓缩悬液
? (5)其他血液制品 ? 二、输血方法? ? (一)间接输血法? ? 将的血液制品按静脉输液的方式输给病人的方法。 目前常采用密闭式输血法。 ? 1.用物

? 2.输血前血液准备?
? (1)备血

? (2)取血 ? (3)取血后 ? 3.操作方法 ? (二)直接输血法? ? 供血者的血液抽出后,立即输入受血者体内。常 用于婴幼儿少量输血或急需输血又无血库时。? ? 1.用物 ? 2.操作方法 ? (三)注意事项? ? 1.根据配血单采集血标本,一次只为一位病人采 血。禁止同时采集两位及两位以上病人的血标本, 以避免差错。

? 2.严格执行查对制度和操作程序,输血前须经两 人查对无误后方可输入。 ? 3.如用库血必须认真检查库血质量。正常库血分 两层,上层为血浆呈淡黄色,半透明;下层为血 细胞呈均匀暗红色,两者界限清楚,且无凝血块。 如血浆变红或浑浊,血细胞呈暗紫色,两者界限 不清,或有明显凝血块等说明血液可能变质,不 能输入。? ? 4.输入血液内不得随意加入其他药物,如钙剂、 酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液,以防血液变 质。? ? 5.加强输血过程中的观察,耐心听取病人主诉, 对年老体弱、严重贫血、心衰病人应谨慎,速度

宜慢; 如发现严重输血反应立即停止输血, 及时 报告医生并配合处理,保留余血以供检查分析原 因。 ? 三、常见输血反应及护理? ? (一)发热反应 ? 1.原因 ? 2.症状 ? 3.护理? ? (1)预防 严格管理血库保养液和输血用具,有效 预防致热原,严格执行无菌操作。? ? (2)出现症状,应根据病情减慢滴注速度或停止输血, 给予生理盐水维持静脉通路,及时与医生联系。

? (3)密切观察生命体征,必要时将输血器、剩余血 送血库检验。? ? (4)对症处理,寒战者给予保暖,高热者给予物理 降温。? ? (5)必要时按医嘱用药,如激素、抗过敏药如异丙 嗪等。 ? ? (二)过敏反应? ? 1.原因? ? 2.症状 ? 3.护理? ? (1)预防 勿选用有过敏史的献血员;献血员在采 血前4 h内不吃高蛋白和高脂肪食物,宜用少量清

淡饮食或糖水;对有过敏史的病人输血前给予抗 过敏药物。 ? (2)发生过敏反应时,轻者减慢输血速度,继续观 察;重者立即停止输血,通知医生,保留静脉通 路。? ? (3)根据医嘱给予抗过敏药物,如0.1%盐酸肾上腺 素、异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等。? ? (4)对症处理,呼吸困难者给予吸氧,严重喉头水 肿者配合气管插管或气管切开,循环衰竭者应给 予抗休克治疗。? ? (三)溶血反应

生异常破坏, 而引起的一系列临床表现。 是最严 重的输血反应。 ? 1.原因? ? (1)输入异型血 ? (2)输入变质血 ? (3)血中加入药物 ? (4)Rh因子所致溶血 ? 2.症状 ? 3.护理 ? (1)预防 认真做好血型鉴定和交叉配血试验,输 血前仔细查对,杜绝差错,严格执行血液保存规 则,不可使用变质血液。

? (2)出现症状立即停止输血,通知医生紧急处理, 并保留余血和病人血标本重做血型鉴定和交叉配 血试验。?
? (3)给予氧气吸入,并维持静脉输液通道,遵医嘱 输入升压药和其他药物。?

? (4)双侧腰部封闭,并用热水袋热敷双侧肾区,以 解除肾血管痉挛,保护肾脏。? ? (5)口服或静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液,防止血 红蛋白结晶阻塞肾小管。
? (6)严密观察生命体征和尿量,并做好记录。对少 尿、尿闭者,按急性肾功能衰竭处理;出现休克

? (四)与大量输血有关的反应?
? 大量输血一般指在24 h内紧急输血量大于或相当 于病人总血容量。 ? 1.急性肺水肿(循环负荷过重) ? 2.出血倾向 ? 3.枸橼酸钠中毒反应 ? (五)其他

第十六章 标本采集技术
? 第一节 标本采集的原则 ? 一、遵照医嘱 ? 二、做好采集前的准备工作 ? 三、正确采集 ? 四、及时送检 ? 第二节 常用标本采集技术? ? 一、血液标本采集法 ? (一)静脉血标本采集法? ? 1.目的 检查血常规、作红细胞沉降率、测定血 液中某些物质的含量,如血氮、血糖、尿酸、肌 酐等。

? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 4.注意事项? ? (1)采集标本的方法、量和时间要准确。做血生化 检验应提前通知病人和家属,宜在清晨空腹时采 血。? ? (2)根据不同的检验目的选择标本容器,计算所需 血量。一般血培养取5 ml,而对于亚急性细菌性 心内膜炎的病人,为提高细菌培养的阳性率,采 血量应增至10~15 ml。 ? (3)禁止在输液、输血的针头处抽取血标本,最好 在另一侧肢体采集,以免影响检验结果。 ? (4)同时抽取不同种类的血标本时,应按下列顺序

注入:血培养瓶→抗凝瓶→干燥试管。 ? (二)动脉血标本采集法? ? 1.目的 采血作细菌培养、动脉血气分析。 ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 4.注意事项? ? (1)严格执行查对制度和无菌操作,预防感染。? ? (2)穿刺部位应压迫止血至穿刺点不出血为止。? ? (3)有出血倾向的病人应慎重。 ? 二、尿标本采集法 ? (一)常规标本 ? 1.目的 检查尿液的颜色、透明度、有无细胞及管

型、测定密度,并做尿蛋白、尿糖的定性检测。
? 2.用物

? 3.操作方法
? 4.注意事项? ? (1)因晨尿浓度高,且未受饮食和药物的影响,检 验结果较为准确。因此,应留取晨尿。? ? (2)不可将粪便混于尿液中,女病人月经期间不宜 留取尿标本,以免影响检验结果的准确性。 ? (二)培养标本

? 1.目的 取未污染的尿液做细菌学检查。?
? 2.用物

? 3.操作方法 ? 4.注意事项?

? (1)严格遵守无菌操作,防止尿液污染。?
? (2)标本不可倒臵,避免污染。?

? (3)应在病人膀胱充盈时采集。?
? (三)12 h或24 h尿标本? ? 1.目的 用于尿液的各种定量检查,如钠、氯、 钾,17-羟类固醇,17-酮类固醇、肌酐、肌酸、 尿糖定量或尿浓缩查结核杆菌等。

? 2.用物 3 000 ml以上的清洁带盖的大口容器,根 据检验目的不同选择不同的防腐剂,见表16-1。

? 3.操作方法 ? 4.注意事项? ? (1)盛尿液的容器应加盖臵于阴凉处,并根据不同 目的加入防腐剂,避免久放变质。 ? (2)嘱病人不得将粪便混于尿液中。

? (3)做好交接班,以督促和指导病人正确留取尿标 本。? ? 三、粪便标本采集法? ? (一)常规标本? ? 1.目的 检查粪便的性状、颜色、细胞等。 ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 4.注意事项? ? (1)避免尿液混入,以免影响检验结果。? ? (2)水样便应盛于容器中送检。? ? (二)培养标本? ? 1.目的 检查粪便中的致病菌。?

? 2.用物
? 3.操作方法

? 4.注意事项 防止标本污染。?
? (三)隐血标本 ? 1.目的 检查粪便内肉眼看不见的微量血液。 ? 2.用物 ? 3.操作方法 同常规标本。? ? 4.注意事项 嘱病人检查前三天禁食肉类、肝类、 动物血、绿色蔬菜和含铁剂药物及食物,第四天 开始收集标本。? ? (四)寄生虫及虫卵标本

? 1.目的 ? 2.用物

检查粪便中的寄生虫、幼虫及虫卵计数。

? 3.操作方法
? 4.注意事项 采集前应嘱病人排空膀胱后再解便 于便盆内,避免大、小便混合影响检验结果。? ? 四、痰标本采集? ? (一)常规标本? ? 1.目的 检查痰的一般性状,涂片检查细菌、虫 卵及癌细胞。

? 2.用物
? 3.操作方法

? 4.注意事项? ? (1)留标本前先用清水漱口,以除去口腔中的杂质。 ? (2)如伤口疼痛无法咳嗽,可用软枕或手掌压迫伤 口,减少肌肉张力,减轻咳嗽时的疼痛。? ? (3)检查癌细胞时应立即送检,也可用95%乙醇或 10%甲醛固定后送检。? ? (二)痰培养标本? ? 1.目的 检查痰液中的致病菌,确定病菌类型。 ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 4.注意事项 严格无菌操作,避免因操作不当污 染标本,影响检验结果。

? (三)24 h痰标本? ? 1.目的 检查24 h痰液的量及性状,协助诊断。 ? ? 2.用物 ? 3.操作方法 ? 4.注意事项? ? (1)嘱病人不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本 中。? ? (2)计算24 h痰液量时,应扣除加入水的量。 ? 五、咽拭子培养标本采集法 ? (一)目的 ? 从咽部和扁桃体取分泌物作细菌培养或病毒分离, 以协助临床诊断、治疗和护理。

? (二)用物
? (三)操作方法

? (四)注意事项?
? 1.应了解病人进食时间,避免在进食后2 h内取标 本,以防呕吐。? ? 2.操作时,动作应轻柔、敏捷。 ? 3.做真菌培养时,需在溃疡面取分泌物,注意棉 签不要触及其他部位,以保证所取标本的准确性。 ? 4.若做病毒分离,应将标本保存于冰箱内。?

? 六、呕吐物标本采集法?
? 病人呕吐时,用弯盘或痰杯接取后立即送检。

第十七章 危重病人的护理及抢救技术
? 凡病情危重,随时都可能发生生命危险的病人称 危重病人。 ? 第一节 危重病人的支持性护理 ? 一、抢救工作的组织管理?

? (一)组成抢救小组
? (二)制订抢救方案

? (三)制订抢救护理计划
? (四)设专人参加医生每次会诊和病例讨论

? (五)备有完善的抢救器械和药品
? (六)做好交接班工作

? 二、抢救室的设臵和管理?
? (一)抢救室的设臵 ? 抢救室应备的抢救设备有:? ? 1.抢救床 ? 2.抢救车 抢救车(图17-2)内臵下列物品。 ? (1)急救药品 ? (2)各种无菌急救包

? (3)一般用物

图17-1 抢救方位图 图17-2 抢救车

? 三、危重病人的护理 ? (一)严密观察病情,做好抢救准备 ? (二)保持呼吸道通畅 ? (三)加强临床护理

? (四)补充营养和水分
? (五)保持引流管通畅

? (六)确保安全
? (七)做好排泄异常护理

? (八)注重心理护理
? 第二节 危重病人的抢救技术

? 氧气吸入疗法是通过供给病人氧气,以达到提高 动脉血氧分压及动脉血氧饱和度,增加动脉血氧 含量,纠正缺氧状态的治疗方法。也是临床常用 急救措施之一。? ? (一)供氧装臵? ? 1.氧气筒及氧气表 ? ? 氧气筒和氧气表的装臵如图17-3所示。 ? (1)氧气筒 ? (2)氧气表 ? (3)装表法 ? (4)卸表法 ? 2.氧气枕

图17-3 氧气筒和氧气表的装置

? 3.中心供氧装臵
? (二)氧气成分、浓度、氧浓度和氧流量的换算法

? 1.氧气成分
? 2.氧气吸入的浓度 ? 3.氧浓度和氧流量的换算法? ? 氧浓度和氧流量的换算公式为: 吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min) ? 氧流量和氧浓度关系可参阅表17-2。
图17-4 氧气枕

? (三)供氧方法? ? 供氧的方法有多种,可根据病人的病情、年龄、 吸氧时间等酌情选择。? ? 1.目的 供给病人氧气,改善由缺氧引起的各种 症状。缺氧的症状见表17-3。

? 2.用物

? 3.操作方法?
? (1)鼻导管法?

? 单侧鼻导管法

图17-5 鼻导管插入部位

图17-6 鼻导管插入长度

图17-7 鼻导管固定法

? 双侧鼻导管法 ? (2)鼻塞法 ? (3)面罩法

图17-8 双侧鼻导管法给氧

图17-9 氧气鼻塞

图17-10 面罩法给氧

图17-11 氧气头罩

? (4)漏斗法
? (5)头罩式给氧

? 4.注意事项?
? (1)严格遵守操作规程,注意用氧安全,切实做好 “四防”,即防震、防火、防热、防油。防震: 搬运时,应避免倾倒撞击,防止爆炸。防火、防 热:氧气筒应臵于阴凉处,周围严禁烟火和易燃 品,距明火至少5 m,暖气1 m,以防燃烧。防油: 氧气表及螺旋口上勿涂油,也不可用带油的手进 行装卸,避免引起燃烧。

? (2)为保证病人用氧安全,使用氧气时,应先调节

关。 中途需改变流量时, 应先将氧气和鼻导管分 离,调节好流量后再接上,以免一旦关错开关, 大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。
? (3)在用氧过程中,注意观察缺氧改善情况,可根 据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及皮肤 的湿度、呼吸方式、血气分析结果等有无改善来 衡量氧疗效果。? ? (4)持续鼻导管给氧者,应保持鼻导管的通畅,每 天更换鼻导管2次以上,双侧鼻孔交替插管。使用 鼻塞、头罩者每天更换,使用面罩者4~8 h更换 一次。 ? (5)氧气筒内氧气不可用尽,当压力表上指针降至

0.5 MPa(5 kg/cm2)时,即不可再用,以防灰尘进 入氧气筒内,于再次充氧时引起爆炸。
? (6)对未用或已用空的氧气筒应挂有“满”或“空” 的标志,以便及时调换氧气筒,避免急用时搬错 而影响抢救速度。?

? 二、吸痰法?
? 吸痰法是通过负压吸引的方法,经口、鼻或人工 气道将呼吸道分泌物吸出,以保持呼吸道通畅的 一种治疗手段。 ? (一)目的 ? 吸痰法的目的是吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道

? (二)用物? ? 1.吸痰装臵 ? 2.治疗盘内置 ? (三)操作方法? ? 1.电动吸引器吸痰法 ? 2.中心吸引装置吸痰法 图17-12 电动吸引器 ? 3.注射器吸痰法 ? (四)注意事项? ? 1.严格无菌操作,避免感染。治疗盘内吸痰用物 应每天更换1~2次,吸痰管每次更换,气管切开 者,每进入气管抽吸一次更换吸痰管一根。

? 2.密切观察病情,当发现喉头有痰鸣音或排痰不 畅时,应及时吸痰。? ? 3.保护呼吸道黏膜。选择粗细及软硬度适宜的吸 痰管,吸痰时动作轻、稳,插管时不可有负压, 吸痰管不固定在一处吸引,以免损伤呼吸道或口 腔黏膜。? ? 4.吸痰管插入不宜过深,以免引起剧烈咳嗽。吸 痰管每次退出后,均应在生理盐水中抽吸、冲洗, 以保持管腔通畅。? ? 5.如痰液黏稠不易吸出时,可配合叩拍胸背或交 替使用超声雾化吸入,还可滴入少量生理盐水或 化痰药物,使痰液稀释,易于吸出。禁止增加吸 引器负压吸引。

? 6.储液瓶内的液体应及时倾到,做好清洁消毒处 理,吸引器连续使用不超过2 h。 ? 三、洗胃法?

? 洗胃法是将大量溶液通过胃管灌入胃内,以冲洗 并排出胃内容物的方法。?
? (一)目的? ? 1.解毒 清除胃内毒物或刺激物,避免毒物吸收。 ? 2.减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻的病人,通过洗胃 能将胃内滞留的食物洗出,减少潴留物对胃黏膜 的刺激,从而减轻胃黏膜水肿与炎症。? ? 3.手术或某些检查前的准备 如食管下段、胃、

? (二)用物? ? 1.治疗盘内用物

? 2.洗胃溶液

? (三)操作方法?
? 1.自动洗胃机洗胃法 自动洗胃机(图17-13)洗胃 在抢救急性中毒时,能自动、迅速、彻底地清除 胃内毒物。 ? 2.电动吸引器洗胃法 电动吸引器洗胃(图17-14) 在抢救急性中毒时,能迅速、有效清除胃内毒物。 ? 3.漏斗胃管洗胃法 或刺激物排除。 利用虹吸原理,将胃内毒物

? 4.注洗器法胃法 是将胃管经鼻腔插入病人胃内, 用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻,胃、十 二指肠手术前。

图17-13 自动洗胃机

图17-14 电动吸引器洗胃

? 1.急性中毒病人应迅速采用口服催吐法,必要时 进行洗胃,以减少毒物的吸收。?
? 2.插胃管时动作应轻快,切勿损伤食管黏膜或误 入气管。? ? 3.当中毒物质不明时,应留取第一次胃内容物送 检,并选用生理盐水或温开水洗胃,待毒物性质 明确后,再选用对抗剂洗胃。?

? 4.吞服强酸或强碱等腐蚀性药物,禁忌洗胃,以 免造成穿孔。可按医嘱给予药物或物理性对抗剂, 如牛奶,蛋清(用生鸡蛋清调水至200 ml)、豆浆、 米汤等,以保护胃黏膜。?

免造成窒息或急性胃扩张。 洗胃过程中, 应严密 观察病情变化,如病人出现腹痛、休克现象或流 出血性灌洗液,应立即停止洗胃。
? 6.为幽门梗阻病人洗胃,宜在饭后4~6 h或空腹 时进行,须记录胃内潴留量(胃潴留量=洗出量-灌 入量),以了解梗阻情况,供临床输液参考。? ? 7.消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌 等一般不做洗胃,昏迷病人洗胃宜谨慎。? ? 四、人工呼吸器 ? (一)目的? ? 1.维持和增加机体通气量。?

? (二)用物?
? 1.简易呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔 接管组成(图17-16)。

图17-16 简易呼吸器

? 2.人工呼吸机 有定容型、定压型、定时型等。 ? 3.氧气装置。 ? (三)操作方法

? 1.简易呼吸器使用方法
? 2.人工呼吸机使用方法

? (四)注意事项?
? 1.密切观察病情变化 监测病人生命体征和意识 变化,定期进行血气分析和电解质测定。观察病 人有无自主呼吸,并调整呼吸机与之保持同步。 ? 2.监测呼吸机工作情况 观察呼吸机运转是否正 常,有无漏气,各连接处有无脱落,各参数是否 符合病情需要。 ? 3.观察通气量是否合适 如吸气时能看到胸廓起 伏,双肺呼吸音清晰,生命体征恢复并稳定,表

多汗、 血压升高、 脉搏加速,表明通气量不足; 如病人出现昏迷、抽搐等碱中毒症状,表明通气 量过度。
? 4.保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽、深呼吸。定 时为病人翻身、拍背,必要时吸痰,以促进痰液 排出,同时湿润气体。? ? 5.预防和控制感染 呼吸机的湿化器应每日清洁、 消毒一次,并更换液体,螺纹管、接口、面罩用 后应浸泡消毒。病室空气每天消毒。

? 第一节 死亡的概念和分期? ? 一、濒死及死亡的概念?

第十八章 临终病人的护理技术

? (一)濒死?
? 濒死即临终,是生命活动的最后阶段。指病人虽 已接受治疗性和姑息性治疗,但病情仍加速恶化, 各种迹象显示生命即将终结。 ? (二)死亡? ? 死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久终止。 ? (三)脑死亡

? 脑死亡即全脑死亡,包括大脑、中脑、小脑和脑 干的不可逆死亡,是生命活动结束的象征。目前较 为公认的脑死亡诊断标准是1968年美国哈佛大学 提出的4条标准:①不可逆的深度昏迷;②自主呼 吸停止;③脑干反射消失;④脑电波消失。上述 标准24 h内反复复查无改变,并排除体温过低(低 于32 ℃)以及大量服用中枢神经系统抑制剂的影 响,即可做出脑死亡的诊断。?
? 二、死亡过程的分期 ? (一)濒死期

? (二)临床死亡期

? 第二节 临终病人的身心护理? ? 一、临终关怀的概念? ? 临终关怀又称善终服务、安宁照顾等,是指对临 终病人及其家属实施全面的支持和照顾。其宗旨 是使临终病人的生命得到尊重,症状得到控制, 生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和 增强,使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适 地走完人生的最后旅程。 ? 二、临终病人的心理变化及护理 ? 当一个人接近死亡时,一般要经历5个心理反应阶 段,即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受 期。? ? (一)否认期

? (二)愤怒期 ? (三)协议期? ? (四)忧郁期 ? (五)接受期 ? 三、临终病人的生理变化及护理? ? (一)循环功能减弱 ? (二)呼吸功能减弱 ? (三)胃肠功能改变 ? (四)肌肉张力消失 ? (五)语言、感知觉及意识障碍 ? (六)疼痛 ? 第三节 尸体护理

? 一、目的? ? 1.使尸体整洁、无溢液;姿势良好,易于辨认。 ? 2.安慰死者家属,减轻哀痛。? ? 二、用物? ? 平车、尸体识别卡(见表18-1)3张、衣裤、尸单、 弯盘内臵不脱脂棉适量、弯血管钳、绷带、梳子, 按需要准备清洁敷料、胶布、汽油、剪刀、擦洗 用具。必要时准备隔离衣、手套及尸袋。 ? 三、操作方法 ? 四、注意事项 ? 1.病人经抢救无效,需经医生鉴别,确诊死亡后 方能进行尸体护理。一旦确诊死亡应尽快进行尸

体护理,防尸体僵硬。?
? 2.操作中,态度严肃认真,尊重死者,注意维护 尸体的隐私权。? ? 3.尽量满足死者家属的合理要求。

第十九章 医疗与护理文件记录
? 第一节 医疗与护理文件的记录和保管要求 ? 一、医疗文件的重要性 ? 二、医疗文件的记录要求 ? 1.及时 ? 2.准确 ? 3.完整 ? 4.简明清晰 ? 三、医疗文件的保管要求? ? (一)住院期间医疗文件的保管

? (二)出院或死亡后病案的保管 ? (三)病案的排列顺序? ? 1.住院病人的病案排列 ? 2.出院病人的病案排列 ? 第二节 医疗与护理文件的书写? ? 一、体温单? ? 具体内容参见第十章第五节。? ? 二、医嘱单 ? (一)医嘱的内容 ? (二)医嘱的种类? ? 1.长期医嘱 有效时间在24 h以上,当医生注明 停止时间后,即终止失效。

? 2.临时医嘱 有效时间在24 h以内,一般只执行 一次,执行完毕自动失效。? ? (1)须立即执行的临时医嘱,如阿托品0.5 mg H st。 ? (2)需在短时间内(最长不超过24 h)执行的医嘱, 如会诊、手术、检验、摄片等。? ? (3)指定了执行时间的临时医嘱,如地西泮5 mg hs。 ? (4)出院、入院、转科、死亡等也属临时医嘱。? ? 3.备用医嘱 分为长期备用医嘱(prn)和临时备用 医嘱(sos)两种。? ? (1)长期备用医嘱(prn) 有效时间在24 h以上,病 情需要时用,医生注明停止时间即为失效。两次 执行之间应有间隔时间。如哌替啶50 mg im q6h prn。

? (2)临时备用医嘱(sos) 自医生开写医嘱时起12 h 内有效,病情需要时用,只执行一次,过时尚未 执行则失效。如安痛定2片po sos。 ? (三)医嘱的处理? ? 处理医嘱时应遵循先急后缓、先临时后长期(临时 中需即刻执行的医嘱,应首先安排执行)的原则。 ? 1.长期医嘱

? 2.临时医嘱
? 3.备用医嘱

? (1)长期备用医嘱
? (2)临时备用医嘱

? 4.停止医嘱
? 5.重整医嘱 凡长期医嘱栏满页时,或医嘱调整 项目较多时,需要重整医嘱。 ? 当病人手术、产后或转科后,也需重整医嘱。 ? (四)注意事项 ? ? 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,未签名的医 嘱不执行。在一般情况下护士不得执行口头医嘱, 若在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱,护士 应先向医生复诵一遍,经双方确认无误后方可执 行,医生应及时补写医嘱。 ? 2.医嘱需每班、每日核对,每周总查对,查对后

? 3.对医嘱有疑问时,不能机械盲目执行,必须核 对清楚后方能执行。 ?
? 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士 交班记录本上注明,以免医嘱漏执行。 ? 5.凡已开写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不 得贴盖、涂改,应由医生在该项医嘱后用红笔写 “取消”,用蓝钢笔签全名。

? 三、特别护理记录单?
? 危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察 病情的病人,须作好特别护理观察记录(表19-3), 以便及时和全面了解病人情况,观察治疗或抢救

? (一)记录内容 ? (二)记录方法 ? 四、病室报告 ? (一)交班内容 ? ? 1.出院、转出、死亡病人 ? 2.新入院及转入病人 ? 3.危重、有异常情况、特殊检查治疗的病人 ? 4.手术病人 ? 5.产妇 ? (二)书写顺序 ? 1.眉栏 ? 2.床号、姓名、诊断栏

? 3.病情报告栏
? 4.注明页数并签全名。

? (三)书写要求 ?
? 1.应在巡视病房和了解病情的基础上书写。 ? 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 ? 3.字迹清楚、不随意涂改,日间用蓝钢笔书写, 夜间用红钢笔书写。?

? 4.护士长应每班检查并签全名。 ?
? 五、护理病历

第二十章 病区护理管理
? 第一节 病区护理管理的特点和内容? ? 一、病区护理管理的特点? ? (一)护理工作的独立性和主动性 ? (二)护理工作的科学性和技术性 ? (三)护理工作的艺术性和协调性 ? (四)护理工作的时间性和连续性 ? 二、病区护理管理内容 ? 第二节 病区的组织行政管理 ? 一、工作人员的管理

? 1.科学的管理目标 ? 2.健全的规章制度

? 3.明确的岗位职责
? 4.严格的考核制度

? 5.准确的数据记录
? 二、工作分配原则? ? 1.排班时应遵循护理工作24 h连续性的特点,各 班次间密切衔接,绝对不允许出现脱节的情况。 ? 2.掌握工作规律和特点,分清主次、缓急。了解 每一位护理人员的水平与能力,全面安排,新老 搭配,使各班工作有条不紊。

? 3.保持各班的工作量基本均衡,以工作量安排人 力,确保病人随时都能得到安全、有效、准确无 误的治疗和护理。?
? 4.护理工作既要有周密的计划,又要处于调度运 行状态,病区应常备机动人员,以供急需调度。

? 5.各班人员相对稳定,避免轮换过频、随意调班, 提倡周班制。以保证工作需要为前提,节假日采 取轮休制,为加强病区护理管理和业务领导,护 士长一般不值夜班。?
? 三、病人管理?

? (一)病人入院和出院护理管理

? (三)召开工休座谈会 ? 第三节 病区的业务技术管理 ? 一、病区环境的管理 ? 二、护理质量的管理 ? (一)护理质量的控制和监测? ? 病区要有明确的管理目标和质量指标。护士长要 定期进行质量监测,做到达标有计划、有评价、 有记录。质量评价指标可根据全国医院分级管理、 护理质量指标来测量,以量化标准“率”来评价。 ? 1.病人对护理工作和服务态度满意率。? ? 2.护理人员基本理论、基本知识、基本技能合格 率。

? 3.特别护理、一级护理合格率。? ? 4.护理表格书写合格率。? ? 5.基础护理合格率。? ? 6.急救物品完好率。? ? 7.消毒隔离、消毒灭菌合格率。? ? 8.严重差错、事故发生次数。? ? 9.陪护率。? ? (二)严格规章制度 ? 病区护理质量管理应重点落实五项制度。? ? 1.交接班制度 ? 2.分级护理制度 ? (1)特别护理

? (2)一级护理
? (3)二级护理

? (4)三级护理
? 3.消毒隔离制度 ? 4.差错事故管理制度 ? 5.物资保管制度 ? 三、护理教育的管理 ? (一)职业素质教育 ? (二)职业技术教育


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