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东莞理工学院学生家庭经济情况调查表


东莞理工学院学生家庭经济情况调查表
院系: 姓名 籍 贯 省(市) 县(市) 专业: 性别 身份证 号 码 出生年月 入学时间: 民族 填表: 政治面貌 家 庭 电 话 邮政编码 □ 重病 区号: 年 月 日

现住家庭详细地址 家庭类型

□ 健全 □ 孤儿 □ 单亲 □ 残疾 □ 军烈属 □ 离异 (注:1.残疾及重病家庭需提

供县级以上医院证明; 2.军烈属及优抚家庭需提供相应证明) 资助项目: 资助金额: 年龄 关系

获得当地资助情况

;资助期限: 年至 年 元;资助形式:□一次性,□每年,□每季度,□每月 现在何处工作及职务 健康状况 联 系 电 话 每月工作收入 (元)

姓名 家 庭 成 员 情 况

生源类别: ○城市 是否持有相关困难证件

○城镇

○农村

家庭人口数: 人 家庭人均月收入: 元 (注:务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入,收入不能为零。 ) ) 。 。 。

□《特困证》□《失业证》□《最低生活保障证》□《社会扶助证》□其他( 。家庭遭受突发意外事件:

家庭遭受自然灾害情况: 影响 家庭 经济 情况 有关 信息 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

。 学生 本人 签章 本人保证以上填写信息真实无误。 签名: 年 学生 家长 或监 护人 家庭所 在地县 (区) 级 民政部 门意见 本人保证以上填写信息真实无误。 签名: 年 家庭情况概述:









家庭所 在地村 (居) 委会意 见

家庭情况概述: (请核实困难学生的家庭情况、经济 状况、月收入等)

经办人签章: 联系电话: 年





经办人签章: 联系电话: 年





备注:1.请提供相关证明材料的复印; 2.该生所填情况如有不实请在表上修改后加盖公章;


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