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健康教育需求问卷调查表


健康教育需求问卷调查表
尊敬的社区居民: 您好,为了解我社区居民的健康教育需求,提高居民健康素养水平,为今后更好 地开展健康教育工作,特做本次专项调查。在您认为符合的选项上(一项或者多项)打 “√” ,或在空格部分补充填写。填写本表不记名,希望您根据自己的真实想法如实填 写。感谢您的支持!

1、您的年龄:A、20 岁以下 B、20-35 岁 C、35-50 岁 D、50-65 岁 E、65 岁以上 2、您的学历:A、小学或以下 B、初中 C、高中、中专等 D、大学及以上 3、您的职业:A、在岗(包括退休后返聘) B、离/退休 C、下岗/待业 D、在学 E、其它_____。 4、您是否参加过以下的健康宣传活动: A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、观看音像资料 E、其它(请注明)_____。 5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动: A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、健康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它(请注明)________。 6、您希望参加什么形式的健康教育活动: A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料 E、健康促进户外活动 F、免费体检 G、其它(请注明)____。 7、您没有参加活动的原因: A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣 E、形式单一 F、其它(请注明)_________ 8、您参加健康教育活动后是否学到健康知识,有没有影响您的健康行为: A、有 B、一般 C、和以前没变化 D、不知道 9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议: ________________________________________________________________ ______________________________________ 谢谢您的支持和参与! XXX 社区卫生服务中心 年 月 日


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