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2013高等学校学生及家庭情况调查表


高等学校学生及家庭情况调查表
学院:
姓 名

院(系) :
性 别 政治 面貌 毕业 学校 □是□否 单 亲

专业:
出生年月 入学前 户口 个人 特长 □是□否 烈士或优抚 对象子女

年级:
民 族 □城镇 □农村

学 生 本 人 基 本 情


家庭 通讯 信息

身份 证号码 家庭 人口数 孤 残

□是□否

详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作(学习)单位 (区号)- 职业 年收入 (元) 健康状况

家 庭 成 员 情 况

家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息

(元) 。学生本学年已获资助情况 。

家庭遭受自然灾害情况: 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 家庭成员失业情况: 其他情况:

。家庭遭受突发意外事件:

。 。 。 。

。家庭欠债情况:

签 章

学 生 本 人 详细通讯地址 邮政编码

学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年





民政 部门 信息

联系电话

(区号)-

注:此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的 乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。请自行将复印件保存好。


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