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圆梦大学申请表


附: 2013“圆梦大学”行动助学金申请表
姓名 低保证号 身份证号码 毕业学校 家庭住址 姓名汉 语拼音 民族 出生日期 片 手机 座机 邮编 性别 照

_____(区市县)_____(乡镇街道)___________________ 高考信息

准考证号 录入院校 受助生办理 大连银行 账户资料 帐(卡)号 户名


高考成绩 专业 (需为受助学生本人的真实姓名)

本人保证所填信息真实,并同意经过媒体报道接受资助。 本人签字:

操行评语 及学校推荐 意见 班主任签字: (学校盖章) 家 庭 经 济 情 况 年 月 日

居委会 (村)审核 意见 年 月 日(盖章)

街道(乡、 镇) 审核意 见 年 月 日(盖章)

区市县 团委 意见 年 月 日(盖章)

市希望 办意见 年 月 日(盖章)

※1、此表一式三份,学校、区市县团委、市希望办各一份。 2、相关情况由学生本人、班主任和家长填写。


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