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感染性心内膜炎


感染性心内膜炎
宝鸡市中心医院心血管内科 李兴剑 2015-5-11

感染性心内膜 (infective endocantitis,IE)
? 定义:微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘 生物形成。 ? IE的发生是一个复杂过程,包括受损的心瓣膜内膜 上可形成非细菌性血栓性心内膜炎;瓣膜内皮损伤 处聚集的血小板形成赘生物;菌血症时血液

中的细 菌黏附于赘生物并在其中繁殖;病原菌与瓣膜基质 分子蛋白及血小板相互作用等。

IE的流行趋势
? ? ? ? 老年退行性心瓣膜病增加; 人工心瓣膜置换术; 心脏植入器械术增加; 各种血管内检查操作增加;

? 静脉用药等导致右心IE增加。

IE的流行病学数据
? ? ? ? ? 欧洲:每年3-10/10万; 老年人群:14.5/10万; 男女比例:≧2:1; IE 患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据, 主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因, 最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则 以葡萄球菌感染增长率最高。 ? 我国从病例报告来看,链球菌和葡糖球菌感染居最 前列。本病死亡率高、预后差。

分类: 病程进展:急性 亚急性 瓣膜情况:自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾

自体瓣膜心内膜炎
(native valve endocarditis)

病 因
链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜 炎病原微生物的65%和25%。 急性:主要为金葡球,少数肺炎球菌、 淋球菌,A族链球菌。 亚急性:草绿色链球菌,其次D族链球 菌、表皮葡萄球菌、真菌、立 克次体和衣原体为少见致病微 生物。

细菌仍是主要病原体,但近年真菌已成 为重要病因之一。 ?肠球菌,比例不断上升。 ? 真菌,可能与广谱抗生素、皮质激素、 免疫抑制剂的广泛应用及有创技术开展有 关。
?

发病机制
一、亚急性: 至少占2/3,发病与下列因素有关: ㈠血流动力学因素: 有器质性心脏病: ?心脏瓣膜病:二尖瓣、主动脉瓣 ?先天性畸形:室缺、动脉导管未闭、 法乐氏四联征、主动脉缩窄。

SIE 易发生在器质性心脏病基础上,可能与下列 因素有关: 1、菌血症,正常—消灭 病变--粗糙不平 2、实验证实: 温特力(Venturi)效应:细菌性气溶胶通过温特力琼 脂管喷射到气流中,可形成特征性的菌落分布,即 在出口小孔前方出现最大的沉淀物环。 根据此效应可解释细菌或病原微生物侵犯的部 位常在血液所经狭窄孔道的前方,如MI并发SIE时常 侵犯左房面……。

3 、是否易患 SIE 除与温特力效应强弱有关 外,也与血流压力阶差有明显关系。
压力阶差大,流速快,温特力效应明显 压力阶差小,流速慢,温特力效应不明显

国内,风心病--先心病--术后IE-非风湿性瓣膜病--(二叶主A)

MVP,老年退变……
免疫病理机制

赘生物常见部位:
1、高速射流和湍流的下游,狭窄口外 的内膜(如MI的瓣叶心房面,AI瓣 叶心室面,室间隔缺损的间隔右室 侧)。 可能与该处侧压下降和内膜灌 注减少,有利于微生物沉淀、生长 有关。

2、高速射流冲击心或大血管腔内膜处可 致局部损伤,也易于感染,如MI返流射 流面对的左房壁,AI返流面对的二尖瓣

前叶有关腱索和乳头肌,未闭动脉导管
射流面对的肺A壁等处的内皮受损。

压差小的部位(房缺、大室缺)或
血流缓慢时(Af、HF)少见,瓣膜狭窄

者较返流者少见。

㈡非细菌性血栓性心内膜炎:
湍流区 瘢痕处 心内外因素

内膜内皮受损

血小板聚集 形成微血栓和 f蛋白沉着
结节样无菌性赘生物 (非细菌性血栓性心 内膜炎)

结缔组织胶原暴露

细菌定居表面

㈢暂时性菌血症: 各种感染创伤所致菌血症,如循 环中的细菌定居于无菌性赘生物上, 即可发生感染性心内膜炎。

㈣细菌感染无菌性赘生物:
1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌 的数量; 2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白 的能力,草绿强、大肠弱,一旦细菌 定居即迅速大量繁殖,进一步聚集新 的血小板和沉淀纤维蛋白层,使感染 的赘生物增大,厚的纤维蛋白层覆盖 于赘生物外,阻止吞噬细胞进入,为 其内细菌的生存、繁殖提供良好的庇 护所。

二、急性:
主要累及正常瓣膜,发病机制不清, 可能由于病原菌来源于皮肤、肌肉、骨 骼或肺等处的活动性感染灶,循环中含 菌数量大、细菌毒力强,具高度侵袭性 和粘附于内膜的能力有关,因而利于细 菌直接感染正常瓣膜,主动脉瓣受累常 见。

病 理 ㈠、局部心内感染和扩散;
㈡、赘生物碎片脱落致栓塞;

㈢、血源性播种病灶;
㈣、免疫系统激活所致影响,脾肿大,

肾小球肾炎,关节炎,腱鞘炎,心
包炎,微血管炎,…

临床表现
一、症状:发热,除老年、心肾衰竭者外, 几乎均有。 亚急性:全身不适,乏力,食欲不振,体重 下降等非特异症状,弛张热<39℃, 午后、晚上高,伴寒战、盗汗、头 痛、背痛、关节痛常见。 急 性:呈暴发败血症过程,高热、寒战, 头、胸、背、肌肉、关节痛,突发 心力衰竭常见。

二、体征: ㈠、心脏杂音: AI 的新杂音常见,急性者更常见(杂音

改变和新出现的)
感染可造成瓣叶溃疡或穿孔,导致瓣膜关闭不全, 还可影响瓣叶的韧性,形成朝向血流方向的瘤样膨出, 若瘤壁穿孔则更加重反流。感染向邻近组织蔓延,可产 生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心 绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房 壁、房间隔或左心室,甚至更远。

㈡、周围体征: 1、瘀点:病程长者多见 2、指和趾甲下裂片状出血 3、Roth斑:视网膜,多见于亚急性 4、Osler结节:指和趾垫出现豌豆大的红或紫 红色痛性结节,亚急性多 5、Janeway损害:主要见于急性,手掌、足底 1-4mm的出血红斑,可能由微血管炎或微血 栓所致,多非特异性 6、杵状指、趾:仅见于20%的亚急性病程>6周 者,亦无特异性
㈢其它:亚急性者苍白,无力,多汗,脾肿大, 30%>6周者。

并发症
㈠心脏: 1、心力衰竭:主要由瓣膜关闭不全引起, AI,MI 2、心肌脓肿:常见于急性,可发生于心脏 任何部位,以瓣周组织特别 是主动脉瓣环多见,可致房 室和室内传导阻滞 3、AMI大多由冠脉栓塞所致 4、化脓性心包炎不多见,主要见于急性 5、心肌炎

㈡动脉栓塞:15-25%,脑、心肌、脾、
肾和四肢,急性多

㈢细菌性动脉瘤:3-5%,多见于亚急性
㈣转移性脓肿 ㈤神经系统:1/3可有神经系统受累表现, 栓塞、动脉瘤、出血、中毒 脑病、脑脓肿、化脑

㈥肾:肾栓塞和肾梗塞,肾小球性肾炎

实验室和其他检查
一、常规检验: ㈠尿液:镜下血尿,轻度蛋白尿 肉眼血尿—肾梗塞 RBC管型,大量蛋白尿 ㈡血液: 亚急性者贫血,WBC正常或轻度↑ 急性者溶血,WBC↑,核左移

二、免疫学检查:

高丙种球蛋白血症,循环中免疫复合物
类风湿因子(+),血清补体↓ 三、血培养:

为确定菌血症和诊断感染性心内膜
炎的最重要方法

四、 X 线检查:肺部多数小片状浸润阴影 提示脓毒性肺栓塞所致肺炎,左心衰竭时

有肺瘀血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉
瘤可致主动脉增宽。

五、ECG
六、UCG :经胸超声检查可诊断出 50-75%

赘生物,经食道超声检查的敏感性高达
95%以上。能探测出<5mm的赘生物,未

探及的不能排除。

诊断和鉴别诊断

肯定诊断有赖手术获得心内组 织、赘生物、周围栓子的组织学和 细菌学的直接证据。

发热伴以下表现应考虑 IE
?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

①心脏内人工材料(如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、外科修补片 或导管等); ②IE 病史; ③瓣膜性或先天性心脏病史; ④其他 IE 易感因素(如免疫抑制状态或静脉药瘾者等); ⑤高危患者近期曾接受导致菌血症的操作; ⑥慢性心力衰竭证据; ⑦新出现的传导障碍; ⑧典型 IE 病原体血培养阳性或慢性 Q 热血清学检验阳性(微生物学 表现可早于心脏表现); ⑨血管或免疫学表现:栓塞、Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或 Osler 结节; ⑩局部或非特异性神经学症状和体征; ?肺栓塞和(或)浸润证据(右心 IE); ?不明原因的外周脓肿(肾、脾、脑或脊柱)。

IE诊断标准
? 主要标准 1. 血培养(+) 两次 2. IE证据 赘生物(超声心动图) 新的瓣膜关闭不全

IE诊断标准
? 次要标准: 1. 基础心脏病 2. 发热 3. 栓塞 4. 免疫反应 5. 病原学证据(血培养+,但未达主要标准) 6. 超声符合IE,但未达主要标准

IE诊断及鉴别诊断
? 2个主要标准 ? 1个主要标准 + 3个次要标准 ? 5个次要标准
应想到IE 有基础心脏病,发热2周 伴预料不到的卒中 新发生的瓣膜关闭不全 人工瓣发热

TEE 二尖瓣后叶赘生物

TEE
人工瓣赘生物 (二尖瓣)

二尖瓣关闭不全 (人工瓣)

急性与亚急性感染性心内膜炎 鉴别要点(一)
项 目 急 性 亚 急 性 正常或有器质 绝大 多数有器质性 心脏 原有心脏情况 性心脏病 病 病原体 起病情况 多为毒力强细 毒力 较弱的细菌, 以链 菌,以金葡菌 球菌 、葡萄球菌、 杆菌 最常见 多见,也可由真菌所致 急骤 多隐匿或缓慢起病 较轻

全身毒血症状 严重

急性与亚急性感染性心内膜炎 鉴别要点(二)
项 目 急 性 亚 急 性 病情相对较轻, 以发热、脾大、 杵状指、心杂音 改变或出现新杂 音、栓塞现象等 为主要临床表现 少见 主要表现为败血症, IE 是全身严重感染的一部 分,易被掩盖,亦可有 亚急性 IE 的临床表现, 但从严重,栓塞现象出 现早

临床表现

转移性脓肿 多见

急性与亚急性感染性心内膜炎 鉴别要点(三)
项 目 急 性 亚 急 性 相对较长时间 内引起损害 常需多次培养 才获阳性 较急性者少 心瓣膜损害程度 血培养 Roth 点及 Janeway 病变 短期内严重损害 易获阳性 多见

对普通青霉素治疗 多耐药,疗效较差 疗效相对较好

心血管病变与发生感染性心内膜炎 危险程度的关系(一)
主动脉瓣狭窄和/或关闭不全 三尖瓣关闭不全 动脉导管未闭 室间隔缺损或穿孔 主动脉狭窄 Marfan综合征 Fallot四联症 人工瓣膜 主动脉窦瘤破裂

危 险 性 较 高

心血管病变与发生感染性心内膜炎 危险程度的关系(二)
二尖瓣脱垂 单纯二尖瓣狭窄 三尖瓣病变 肺动脉瓣狭窄和/或关闭不全 肥厚型心肌病(梗阻性) 原发孔房间隔缺损 瓣膜退行性变或钙化 人工心内植入物(除瓣膜外) 有感染性心内膜炎史 动脉或动静脉瘘(包括作血液净化用的血管瘘) 滥用静脉注射药

中 等 度 危 险

心血管病变与发生感染性心内膜炎 危险程度的关系(三)
继发孔型房间隔缺损 心脏起搏器 梅毒性主动脉炎 手术纠正的心脏疾患(无人工 植入物,术后6个月以上) 动脉粥样硬化 冠脉疾患

危 险 性 较 小

IE鉴别诊断
? 急性风湿热 ? SLE ? 结缔组织病 ? 左房粘液瘤

风心病并感染性心内膜炎与风湿活动 鉴别要点(一)
项 目 风心病并 SIE 风心病伴风 湿活动

近期咽部链球 可无 常有 菌感染史 近期小手术、 器 械 检 查 或 拔 可有 无 牙 多发生在轻度二闭或 可发生于各 原有瓣膜损害 主闭病人,显著二窄、种程度瓣膜 房颤、心衰者少见 损害基础上

风心病并感染性心内膜炎与风湿活动 鉴别要点(二)
项 目 风心病并 SIE 风心病伴风 湿活动 无 有

全身感染中毒症状 有 风湿活动心外表现 无 贫血程度

多为轻中度,且呈 多为轻度, 进行性,进展快 进展较慢 较轻

短期内瓣膜损害程 较重 度

风心病并感染性心内膜炎与风湿活动 鉴别要点(三)
项 目 风心病并 SIE 风心病伴风湿活动 少见或无 少见或无,可有皮下 结节,边缘红斑 无

短期内杵状指(趾) 可有 皮肤粘膜出血 Osler 结节或 Janeway 现变 动脉栓塞征象 可有 可有

多 见 , 系 少见或无,多为合并 赘 生 物 脱 房颤病人心脏内血栓 落所致 脱落所致

风心病并感染性心内膜炎与风湿活动 鉴别要点(四)
项 目 风心病并 SIE 无 风心病伴 风湿活动 有

链球菌抗体滴度增高

多次血培养 ( 包括厌氧 可阳性 阴性 菌、真菌和特殊培养) 可发现瓣膜上或 超声心动图检查 无赘生物 心内膜赘生物 抗风湿治疗 大量有效抗生素治疗 无效 有效 有效 无效

怀疑IE时应做什麽检查
血培养
? ? ? ? ? 用抗生素前 已用抗生素停药3天-7天 24h内取血至少3次 每次厌氧、需氧培养基 每瓶取血10ml

IE病源学特征
? 60%-80%为链球菌 其中50%为草绿色链球菌 20%为肠球菌 ? 亚急性:链球菌95% 表皮葡萄球菌5% 急性: 金黄色葡萄球菌90% 表皮葡萄球菌10%

IE的预防
? ? ? ? 主要针对菌血症和基础心脏病环节。 菌血症是IE发生的必要条件。 器质性心脏病患者为IE高危易感人群。 口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对 草绿色链球菌。 ? 泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物针 对肠球菌。

预防和减少菌血症
? 强调口腔、牙齿和皮肤的卫生;
? 防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染; ? 严格遵循无菌操作规范进行必要的有创检 查和操作。 ? 预防性使用抗生素:口腔科操作菌血症的 发生率10-100%,故需在操作前30分钟预防 性应用抗生素。

治疗:

一、抗生素治疗
1、早期应用 2、大剂量,长疗程 3、病因不明时,广谱抗菌治疗 4、已分离出病原菌根据药敏选药

5、测定血清杀菌滴度
6、加用小剂量氨基糖甙类抗生素, 发挥协同杀菌作用

? 抗生素治疗原则 杀菌 剂量大 疗程足够长(2-4周) ? 抗生素选择 青霉素 头孢类 氨基糖甙类 第一代(偏球菌) 万古霉素 第二代(偏球菌)

第三代(主要对杆菌)

㈠经验性治疗 ㈡已知致病微生物的治疗 草绿色链球菌、 A 族链球菌、肠球 菌、真菌、金葡菌、表皮葡菌、其它细菌 二、外科治疗:换瓣适应证

感染性心内膜炎

可能有效的抗菌药物联合(一)

致病菌 草绿色 链球菌

抗菌药物 青霉素 G(静滴) 链霉素(肌注)

剂量 (24h) 600-1200 万 u 1-1.5g

疗程 (周) 6 4-6

感染性心内膜炎
可能有效的抗菌药物联合(二)
致病菌 抗菌药物 青霉素 G(静滴) 链霉素(肌注) 或青 霉 素 + 庆大 霉 肠球菌 素(静滴) 万古霉素(静注) 加卡那霉素(肌注 或静注) 剂量 (24h) 2000-4000 万 u 1-1.5g 24-32 万 u 2-3g 1-1.5g 疗程 (周) 6-8 6 6-8 6-8 6-8

感染性心内膜炎 可能有效的抗菌药物联合(三)
致病菌 抗菌药物 剂量 (24h) 疗程 (周) 8 8 8 6-8 6-8

利福平(口服) 0.6-1.2g 青霉素 G(静滴或静 2000-4000 万 u 注) 金黄色 或苯甲异恶唑青霉 10-20g 葡萄球 素(静滴) 菌 加用庆大霉素(静 24-32 万 u 滴) 或妥布霉素(肌注) 160-240mg

感染性心内膜炎
可能有效的抗菌药物联合(四)
致病菌 抗菌药物 剂量 (24h) 2000 万 u 1.2-1.5g 24-32 万 u 疗程 (周) 6 6 6 6 6

李 斯 忒 青霉素 G(静滴或静注) 菌 红霉素(静滴) 庆大霉素(静滴)

肺 炎 杆 或妥布霉素(肌注) 160-240mg 菌 头孢菌素 ( Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ 4-6g 及新一代药物)

感染性心内膜炎
可能有效的抗菌药物联合(五)
致病菌 抗菌药物 氨苄青霉素(静滴) 卡那霉素(静注)或 剂量 (24h) 6-8g 1-1.5g 疗程 (周) 6 4-6 4-6 4-6

革兰阴 400mg 性杆菌 丁胺卡那霉素(静滴) 或乙基西梭霉素(静 200-300mg 注)

IE外科治疗
主要指征
? 充血性心衰 (NYHA III IV) ? 持续败血症 ? 反复栓塞

次要指征
? ? ? ? ? 心内脓肿 窦瘤破裂 抗菌素无效 霉菌性 左侧瓣膜金黄色葡 萄球菌IE伴心衰

人工瓣膜和静脉药瘾者心 内膜炎
一、人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天内者为早期 人工瓣膜心内膜炎,60天以后发生者为晚期人 工瓣膜心内膜炎。 早期:葡球菌,G-杆菌,真菌,急性暴发 晚期:链球菌,草绿色多见,葡球菌,亚急性 预后不佳,难于治愈 有瓣膜再置换适应证者,应早期手术

二、静脉药瘾者心内膜炎 致病菌常来源于皮肤,金葡,链球 菌,G-杆菌,真菌,大多累及正常心瓣 膜,三尖瓣受累占 50% 以上,次为主动 脉瓣和二尖瓣,临床表现急性者多见, 常伴转移性感染灶。

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