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《基础护理学



第二章 环境


第十章 饮食与营养

第三章 患者入院和出院的护理
第四章 舒适与安全 第五章 患者的清洁卫生 第六章 休息与活动 第七章 预防与控制医院感染 第八章 生命体征的评估与护理 第九章 冷、热疗法

第十一章 排泄
第十二章 给药 第十三章 静脉输液与输血 第十

四章 病情观察及危重患者 的抢救和护理 第十五章 临终护理 第十六章 医疗与护理文件记录

《基础护理学》第四版配套课件
主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社

第二章





课程内容

第一节 环境与健康 第二节 医院环境

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第一节 环境与健康
一、环境概述

二、环境因素对健康的影响
三、护理与环境的关系

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一、环境概述
? 环境的含义

-环境是人类进行生产和生活活动的场所,是人类 生存和发展的基础。 -在护理学中,环境是影响和决定护理实践的四个 基本概念之一,护理学家们赋予了它更深刻的含 义。 -环境(environment)是影响人类生命和生长的全部 机体内部因素和外界条件的总和,可能对人产生 积极或消极作用,人也可以影响环境,人与环境 间相互作用,相互影响。
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一、环境概述
? 环境的分类

-内环境
生理环境:人体内有许多不同的系统,维持生理平衡状态。
心理环境:心理因素对病人所患疾病的进程、配合治疗的程度 和疗效、疾病的预后以及病人和亲属的生活质量均 会产生不同程度的影响。

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一、环境概述
? 环境的分类

-外环境
自然环境:指人类周围的外环境,包括生活环境和生态环境。

社会环境:指有关个人的社会与心理需要状态,包括人的社会
交往,风俗习惯,经济、法律、政治、文化、教育 和宗教等。

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二、环境因素对健康的影响
? 自然环境因素对健康的影响

-自然气候的影响:自然界的变迁,自然气候的 异常,如地震、台风、干旱、洪水、沙尘暴等 对生态系统造成破坏,对人体健康也会带来威 胁。另外风寒、燥热、暑湿等气候与某些疾病 和流行病的产生有密切关系。

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二、环境因素对健康的影响
? 自然环境因素对健康的影响

-地形地质的影响:自然环境中的地形地质不同, 地壳物质成分不同,各种化学元素含量的多少 会对人类健康产生不同程度的影响。如环境中 缺碘会导致地方性甲状腺肿;环境中氟过量会 导致氟骨症;地方性砷中毒、克山病等都与当 地地质物质成分的含量有关。

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二、环境因素对健康的影响
?自然环境因素对健康的影响

-环境污染的影响
(1)大气污染 (2)水污染

(6)温度过高或过低
(7)辐射 (8)废料 (9)室内空气污染

(3)土壤污染
(4)噪声污染 (5)吸烟污染

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二、环境因素对健康的影响
? 社会环境因素对健康的影响
-社会经济:人群健康与经济发展是相互促进的双向作用。 -社会阶层:反映人们所处不同的社会环境,健康状况也呈

现种种差别。
-社会关系:人在社会网络中的相互关系是否协调,是否能 相互支持,不仅是影响健康的因素,而且是健 康的基本内容。

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二、环境因素对健康的影响
-文化因素:文化是一个社会或其亚群成员所特有的物质和 精神文明的总和,即特定人群适应社会环境和 物质环境的传统模式。 -生活方式:生活方式作为一种社会因素影响健康是指各种 个人和社会的行为模式。 -卫生服务:主要工作是向个人和社区提供范围广泛的促进 健康、预防疾病、医疗护理和康复服务,保护 和改善人群的健康。

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三、护理与环境的关系
?

南丁格尔在护理工作中就已注意到环境对健康的影响,她

曾说过:“症状和痛苦一般认为是不可避免的,并且发生
疾病常常不是疾病本身的症状而是其它的症状——全部或 部分需要空气、光线、温暖、安静、清洁、合适的饮食 等”。
?

护士需要了解环境与健康和疾病的关系,才能完成护理的

基本任务:减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进

健康 。
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三、护理与环境的关系
? 国际护士会的倡导

-1975年国际护士会的政策声明中,小结了护理 专业与环境的关系:保护和改善人类环境,成为 人类为生存和健康而奋斗的一个主要目标。
-该目标要求每一个人和每一个专业团体都要承 担以下职责:保护人类环境,保护世界资源,研 究它们的应用对人类的影响及怎样避免人类受影 响。
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三、护理与环境的关系
? 护士的职责:

-帮助发现环境中对人类积极的和消极的影响因素。 -护士在与个体、家庭、社区和社会接触的日常工 作中,应告知他们如何防护具有潜在危害的化学 制品及有放射线的废物等,并应用环境知识指导 其预防和减轻潜在性危害。

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三、护理与环境的关系
-采取措施预防环境因素对健康所造成的威胁。同 时加强宣传,教育个体、家庭、社区及社会对环 境资源进行保护方法。 -与卫生部门共同协作,提出住宅区对环境及健康 的威胁。 -帮助社区处理环境卫生问题。 -参与研究和提供措施,早期预防各种有害于环境 的因素;研究如何改善生活和工作条件。
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三、护理与环境的关系
? 保护人民健康,满足人民需要

-为了满足人民的需要,护士有责任和义务学习和 掌握有关环境的知识,并运用自身的知识,开展 健康教育,努力保护和改善环境。

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第二节 医院环境
一、医院环境的特点及其分类 二、医院环境的调控

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一、医院环境的特点及其分类
? 医院环境的特点

-医院是对特定的人群进行治病防病的场所。 -良好的医院环境应具备以下特点:

(1)医学专业化
(2)安全舒适性

(3)管理统一性

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医学专业化
?在医院环境中工作的对象是患者,而患者是

十分复杂的生命机体。 ?护理工作在为提高医学服务质量中起到相对 独立作用的现代医院环境中,专业素质要求 也不断提高,应具有全面的理论知识、熟练 的操作能力和丰富的临床经验,科学地照护 患者的生活,提供专业的生活护理、精神护 理、营养指导等服务,并在新技术、新专业 不断发展的同时,进一步满足患者需求。
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安全舒适性
?治疗性安全:安全舒适感首先来源于医院

的物理环境。 ?生物环境安全:在治疗性医疗环境中,避 免发生院内感染和疾病的传播,保证生物环 境的安全性。 ?医患关系和谐:医护人员也应注意为患者 营造一个良好的人际关系氛围,重视患者的 心理支持,满足其被尊重的需要及爱与归属 的需要,以增加其心理安全感。
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管理统一性
? 医院根据具体情况制定院规,统一管理,保护患者及

医院工作人员的安全,提高工作效率和质量。 ? 病区护理单元中,病人及工作人员要求整洁,具体应 做到:

-病室的整齐,规格统一,物品摆放以根据需求及使用方便为 原则。 -病人的皮肤、头发、口腔等要保持清洁,被服摆放以根据需 求及使用方便为原则。 -工作人员应仪表端庄、服装整洁大方,遵守有关的工作制度, 尽量减少噪音的产生,给患者提供一个安静的修养空间。 -治疗后用物及时撤去,排泄物、污染物及时清除。
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一、医院环境的特点及其分类
? 医院环境的分类

-医院环境是医务人员提供医疗服务的场所,
可分为物理环境、医疗服务环境及医院管理 环境。

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一、医院环境的特点及其分类
? 物理环境(也称硬环境)

-指医院的建筑设计、基本设施以及院容院貌等 为主的物质环境 -是表层的,具体的,有形的 -包括视听环境、嗅觉环境、仪器设备、工作场 所等,是医院存在和发展的基础

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一、医院环境的特点及其分类
?社会环境
-医疗服务环境
(1)指以医疗技术、人际关系、精神面貌及服务态度等 为主的人文社会环境。 (2)属软环境,是深层次的,抽象的,无形的。 (3)包括学术氛围、服务理念、人际关系、文化价值 等,医疗服务环境的好坏可促进和制约医院的发 展。

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一、医院环境的特点及其分类
?社会环境
-医院管理环境
(1)包括医院的规章制度、监督机制及各部门协作 的人际关系等。 (2)属软环境。 (3)医院管理环境应以人为本,体现医院文化,旨 在提高工作效率,满足患者需求。

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二、医院环境的调控
? 医院物理环境的调控

-医院的物理环境是影响病人身心舒适的重要 因素。 -卫生健康的环境应考虑下列因素:空间、温 度、湿度、通风、噪声、装饰。

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医院物理环境的调控-空间
? 每个人都需要一个适合其成长、发展及活动的空间。
? 为病人安排空间时,在医院条件许可的情况下,让

他们对其周围环境拥有某些控制力。 ? 同时为方便治疗和护理操作,以及为了保证病人有 适当的活动空间,病床之间的距离不得少于1米。

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医院物理环境的调控-温度
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在适宜的室温中,病人可感到舒适、安宁、减少消耗,利 于散热,并可降低肾脏负担。 室温过高:会使神经系统受到抑制,干扰消化及呼吸功能, 不利于体热的散发,影响体力恢复; 室温过低:则因冷的刺激,使人畏缩,缺乏动力,肌肉紧 张而产生不安,又会使病人在诊疗护理时受凉。 一般室温保持在18~22℃较为适宜。新生儿及老年病人, 室温以保持在22~24℃为佳。

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医院物理环境的调控-湿度
? 病室湿度一般指相对湿度,即在单位体积的空气

中,一定温度的条件下,所含水蒸气的量与其达 到饱和时含量的百分比。 ? 病室湿度以50%~60%为宜。 ? 湿度过高:蒸发作用弱,可抑制出汗,病人感到 潮湿,气闷,尿液排出量增加,加重肾脏负担。 ? 湿度过低:空气干燥,人体蒸发大量水分,引起 口干舌燥,咽痛,烦渴等表现,对呼吸道疾患或 气管切开病人尤其不利。
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医院物理环境的调控-通风
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通风换气,可变换室内的温度和湿度,从而刺激皮肤的血 液循环,刺激汗液蒸发及热的散失,增加病人的舒适感。 一般通风30分钟即可达到换臵室内空气的目的。 污浊的空气中氧气不足,使人的正常生理及心理状况受到 干扰,常产生烦躁、倦怠、头晕、食欲不振等,有碍病人 疗养。 若室内的空气能不断流动,与外界空气持续交换,不仅可 保持空气的新鲜,调节室内的温度和湿度,而且能使病人 精神振奋、心情愉快。

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医院物理环境的调控-噪声
世界卫生组织规定噪声的标准,白天病室较理想的强度是 35~40分贝。 ? 噪声的单位是分贝(dB),分贝即十分之一贝尔(beI)。噪 声强度在50~60分贝时,即能产生相当的干扰。 ? 当其高达120分贝以上,可造成高频率的听力损失,甚至永 久性失聪。 ? 长时间处于90分贝以上高音量环境中,能导致耳鸣、血压 升高、血管收缩、肌肉紧张,以及出现焦躁、易怒、头痛、 失眠等症状。
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医院周围环境的噪声虽非护理人员所能控制,但
护士应尽可能地为病人创造安静的环境。工作人 员在说话、行动与工作时应特别注意四轻:

说话轻 走路轻 操作轻 关门轻

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医院物理环境的调控-光线
? 可见光:调整人体各组织器官的功能,促进身体

健康。 ? 红外线:适量的日光照射,能使照射部位温度升 高,血管扩张,血流增快,改善皮肤和组织的营 养状况,使人食欲增加,舒适愉快。 ? 紫外线:有强大的杀菌作用,辐射能削弱细菌病 毒的活力,抑制其生长繁殖;直射可直接杀死细 菌及病毒。

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医院物理环境的调控-装饰
? 优美的环境让人感觉舒适愉快。病室应布臵简单,

整洁美观,并注意优美与悦目。

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二、医院环境的调控
? 医院社会环境的调控

-医院的主要任务是对公众的健康问题或健康需

要提供协助或服务,担负着预防、诊断及治疗
疾病、康复、促进健康的任务。

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二、医院环境的调控
? 人际关系:是在社会交往过程中形成的、建立在个人
情感基础上的彼此为寻求满足某种需要而建立起来的人与 人之间的相互吸引及排斥的关系。

-护患关系:医护人员与病人的关系是服务者与服务对
象的关系。 -病友关系:病友中的每个人都构成社会环境中的一 员,在共同的治疗康复生活中相互影响。

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二、医院环境的调控
? 人际关系主要的影响源:

-语言:在护患之间,语言是特别敏感的刺激物。 -行为举止:行为是人在思想支配下的活动,是思想的 外在表现,也是人际间思想交流的另一种方式 。 -情绪:护理人员在工作中的情绪对病人有很大的感染 力,护士的积极情绪可使病人乐观开朗,消极的情绪 会影响病人变得悲观焦虑。 -工作态度:严肃认真,一丝不苟的工作态度可使病人 获得安全感、信赖感。

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二、医院环境的调控
? 医院规则:每个医院根据各自的具体情况制定院规。
如人院须知、探视规则、陪住制度等。协助病人熟悉院规, 帮助病人适应环境: -耐心解释,取得理解 -让病人对其周围的环境具有一定的自主权 -满足病人需求、尊重探视人员 -提供有关信息与健康教育 -尊重病人的隐私权 -鼓励病人自我照顾

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二、医院环境的调控
? 帮助不同情况的病人适应环境

-病人适应医院生活的能力,可依年龄、性别、文

化程度、疾病轻重等有所不同。

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第三章 患者入院和出院的护理

课程内容
第一节 第二节 第三节 第四节 患者入院的护理 患者出院的护理 人体力学与护理操作 运送患者法

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第一节 患者入院的护理
一、入院程序 二、患者进入病区后的初步护理 三、患者单位的准备 四、分级护理

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第一节 患者入院的护理
? 是指患者经门诊或急诊医生诊查后,因病

情需要住院进一步观察、检查和治疗时, 诊查医生建议、并签发住院证后,由护理 人员为患者提供的一系列护理工作。

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第一节 患者入院的护理
? 入院护理的目的
- 协助患者了解和熟悉环境,使患者尽快熟悉和

适应医院生活,消除紧张、焦虑等不良心理情 绪 - 满足患者的各种合理需求,以调动患者配合治 疗护理的积极性 - 做好健康教育,满足患者对疾病知识的需求

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一、入院程序
? 是指门诊或急诊患者根据医生签发的住院

证,自办理入院手续至进入病区的过程
- 办理入院手续 - 实施卫生处臵 - 护送患者进入病室

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二、患者进入病区后的初步护理
?一般患者的入院护理
-迎接新患者 -通知负责医生诊查患者 -为患者测量生命体征 -通知营养室为患者准备膳食 -填写住院病历和有关护理表格 -向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度等 -执行入院医嘱及给予紧急护理措施 -入院护理评估
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填写住院病历和有关护理表格
用蓝水钢笔逐项填写住院病历眉栏项目及各种 表格 ? 用红水钢笔将患者入院时间纵行填写在当日体 温单相应时间的40~42℃横线之间 ? 记录首次体温、脉搏、呼吸、血压、体重和身 高值 ? 填写患者入院登记本、诊断卡(一览表)、床头 (尾)卡
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二、患者进入病区后的初步护理
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急诊患者的入院护理
- 报告医生 - 准备急救器材及药品

- 将患者安臵在已经备好床单位的危重病室或

抢救室 - 配合抢救 - 询问病史

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三、患者单位的准备
?患者单位

是指医疗机构提供给患者使用的家具

与设备 ?患者单位的设备及管理要以患者的舒适、安全 和有利于患者康复为前提 ?患者单位的固定设备有:床、床垫、床褥、枕 芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、橡胶单和 中单(需要时)、床旁桌、床旁椅、过床桌(需 要时)、墙上有照明灯、呼叫装臵、供氧和负压 吸引管道等设施
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四、分级护理
?分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急

以及患者自理能力的评估,给予不同级别的护理
- 特级护理 - 一级护理 - 三级护理

- 二级护理

?分级护理的应用

?标识:一级及以上护理----红色;二级护理----

黄色;三级护理----绿色

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第二节 患者出院的护理
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患者经过住院期间的治疗和护理,病情好 转、稳定、痊愈需出院或需转院(科), 或不愿接受医生的建议而自动离院时,护 理人员均应对其进行一系列的护理工作。

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第二节 患者出院的护理
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患者出院护理的目的
- 对患者进行出院指导,协助其尽快适应原工

作和生活,并能遵照医嘱按时接受治疗或定 期复诊 - 指导患者办理出院手续 - 清洁、整理床单位

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第二节 患者出院的护理
一、患者出院前的护理 二、患者出院当日的护理 三、出院后的处理

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一、患者出院前的护理
? 医生根据患者康复情况,决定出院日期,

开写出院医嘱
- 通知患者及家属 - 进行健康教育 - 注意患者的情绪变化 - 征求患者对医院医疗、护理等各项工作的意见,

以便不断提高医疗护理质量

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二、患者出院当日的护理
执行出院医嘱 ? 填写患者出院护理记录(护理评估单) ? 协助患者清理用物,归还寄存的物品,收回患者 住院期间所借物品,并消毒处理 ? 协助患者或家属办完出院手续,护理人员收到住 院收费处签写的出院通知单后,根据患者病情, 步行护送或用平车、轮椅推送患者出院
?

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二、患者出院当日的护理

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执行出院医嘱
? 停止一切医嘱,用红笔在各种执行卡片(服药卡、

治疗卡、饮食卡、护理卡等)或有关表格单上填 写“出院”字样,注明日期并签名 ? 撤去“患者一览表”上诊断卡及床头(尾)卡 ? 填写出院患者登记本 ? 患者出院后续继续服药时,按医嘱处方到药房领 服药物,交换者或家属带回,并给予用药知识指 导 ? 在体温单40~42℃横线之间,相应出院日期和时 间栏内,用红钢笔纵行填写出院时间
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三、患者出院后的护理
? 处理出院患者床单位
- 撤去病床上污被服,放入污衣袋。根据出院患 -

者疾病种类决定清洗、消毒方法 用消毒液擦拭床旁桌、床旁椅及床 非一次性使用的痰杯、脸盆,须用消毒液浸泡 床垫、床褥、棉胎、枕芯等放在日光下曝晒、 紫外线灯照射消毒或使用臭氧机消毒 病室开窗通风 患传染性疾病患者离院后,需按传染病终末消 毒法进行处理

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三、患者出院后的护理
?铺好备用床
?按要求整理病

历,交病案室 保存

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第三节 人体力学与护理操作
? 人体力学是运用力学原理研究维持和掌握身体的

平衡,以及人体由一种姿势转换为另一种姿势时 身体如何有效协调的一门科学。 ? 护理人员在执行各项护理操作时,正确运用人体 力学原理,维持良好的姿势,可减轻自身肌肉紧 张及疲劳,提高工作效率。同时,运用人体力学 原理协助患者维持正确的姿势和体位,避免肌肉 过度紧张,可增进患者的舒适感,促进康复。
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第三节 人体力学与护理操作
一、常用的力学原理 二、人体力学的应用

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一、常用的力学原理
? 杠杆作用
- 平衡杠杆 - 省力杠杆

? 摩擦力

- 速度杠杆

? 平衡与稳定

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平衡杠杆
?支点在动力点和阻力点之间的杠杆称平衡

杠杆 ?杠杆的动力臂与阻力臂等长,也可不等长 ?例如,人的头部在寰枕关节上进行低头和 仰头的动作

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省力杠杆
?阻力点在动力点和支点之间的杠杆称省力

杠杆 ?杠杆的动力臂总是比阻力臂长,所以省力 ?例如,人用脚尖站立时

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速度杠杆
?动力点在阻力点和支点之间的杠杆称速度

杠杆 ?杠杆的动力臂总比阻力臂短,总是费力, 使用的目的在于工作方便 ?是人体最常见的杠杆作用 ?例如,用手臂举起重物时的肘关节运动

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摩擦力
相互接触的两物体在接触面上发生的阻 碍相对滑动的力为摩擦力 ? 摩擦力的方向与运动方向相反
?
- 静摩擦力 - 滑动摩擦力

- 滚动摩擦力
- 摩擦系数

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摩擦力
? 静摩擦力
- 当物体有滑动的趋势但尚未滑动时,作用在物

体上的摩擦力称为静摩擦力 - 静摩擦力与使物体发生滑动趋势的力的方向相 反,它的大小与该力相同,并随力的增大而增 大 - 当力加大到物体即将开始运动时,静摩擦力达 到最大值,称为最大静摩擦力
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摩擦力
? 物体在滑动时受到的摩擦力称为“滑动摩擦力”。 ? 物体滚动时受到的摩擦力称为“滚动摩擦力”。 ? 最大静摩擦力和滑动摩擦力与接触面上的正压力

成正比,比例系数分别称为“静摩擦系数”和
“滑动摩擦系数”,通称“摩擦系数”
- 其大小主要决定于接触面的材料、光洁程度、干湿程

度和相对运动的速度等,通常与接触面的大小无关

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平衡与稳定
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物体的重量与稳定度成正比 支撑面的大小与稳定度成正比 物体的重心高度与稳定度成反比 重力线必须通过支撑面才能保持人或物 体的稳定

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二、人体力学的应用
? 利用杠杆作用 ? 扩大支撑面 ? 降低重心

? 减少身体重力线的偏移
? 尽量使用大肌肉或多肌群

? 使用最小肌力作功

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第四节 运送患者法
一、轮椅运送法

二、平车运送法

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一、轮椅运送法
【目的】
? 护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、

检查、治疗或室外活动
? 帮助患者下床活动,促进血液循环和体力

恢复

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一、轮椅运送法
【操作前准备】
? 用物准备 ? 患者准备

轮椅,毛毯(根据季节酌情准备), 别针,软枕(根据患者需要) 患者了解轮椅运送的目的、方法, 能主动配合

? 环境准备 移开障碍物,保证环境宽敞
? 护士准备 衣帽整洁,洗手,戴口罩
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一、轮椅运送法
【注意事项】
?搬运安全、顺利,

患者无病情改变
?患者坐于轮椅上舒

适,无疲劳、不适, 患者能配合

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一、轮椅运送法
【健康教育】
? 解释搬运的过程、配合方法及注意事项 ? 在搬运过程中,如感不适立刻向护理人员

说明,防止意外发生

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二、平车运送法
【目的】
? 运送不能起床的患者入院、做各种特出检

查、治疗、手术或转运

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二、平车运送法
【操作前准备】
? 用物准备:平车(上臵以被单和橡胶单包好的垫

子和枕头),带套的毛毯或棉被
- 如为骨折患者,应有木板垫于平车上,并将骨折部位

固定稳妥; - 如为颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者,应被有 帆布中单或布中单。
? 患者准备:了解搬运的步骤及配合方法 ? 环境准备:宽敞,便于操作 ? 护士准备:衣帽整洁,洗手,戴口罩
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二、平车运送法
【注意事项】
?搬运轻稳、准确,

患者安全、舒适
?搬运过程中,患者

无病情变化,未造成 损伤等并发症
?患者的持续性治疗

未受影响
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二、平车运送法
【健康教育】
? 解释搬运的过程、配合方法及注意事项 ? 在搬运过程中,如感不适立刻向护理人员

说明,防止意外发生

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第四章 舒适与安全

课程内容
第一节 概述
第二节 患者的卧位与舒适 第三节 疼痛患者的护理 第四节 患者的安全

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第一节 概述
一、舒适与不舒适的概念
二、不舒适的原因

三、不舒适患者的护理原则

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一、舒适与不舒适的概念
? 舒适(comfort):指个体身心处于轻松自在、

满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态 时的一种自我感觉。包括:
-生理舒适 -心理、精神舒适

-环境舒适
-社会舒适
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一、舒适与不舒适的概念
? 不舒适(discomfort):指个体身心不健全或有缺陷,

生理、心理需求不能全部满足,或周围环境有不 良刺激,身体出现病理改变,身心负荷过重的一 种自我感觉。

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二、不舒适的原因
?身体因素
个人卫生 姿势或体位不当 保护具或矫形器械使用不当 疾病影响
害怕或焦虑 角色适应不良 生活习惯改变 自尊受损 缺乏支持系统 不适宜的社会环境 不适宜的物理环境

?心理社会因素

? 环境因素
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三、不舒适患者的护理原则
? 预防为主,促进舒适 ? 加强观察,去除诱因

? 采取措施,消除或减轻不适
? 互相信任,给予心理支持

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第二节 患者的卧位与舒适
一、舒适卧位的基本要求
二、卧位的分类

三、常用卧位
四、变换卧位法

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一、舒适卧位的基本要求
? 舒适卧位:患者卧床时,身体各部位均处于合适的

位臵,感到轻松自在。 -卧床姿势:应尽量符合人体力学的要求。
-体位变换:应经常进行,至少每2h变换一次。 -身体活动:无禁忌证时,患者身体各部位每天均应活动; 改变卧位时应进行全范围关节运动练习。 -受压部位:加强皮肤护理,预防压疮的发生。 -注意保护隐私:根据需要适当地遮盖患者的身体,促进 患者身心舒适。
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二、卧位的分类
? 根据卧位的自主性分为

-主动卧位(active lying position) -被动卧位(passive lying position) -被迫卧位(compelled lying position)
? 根据卧位的平衡性分为

-稳定性卧位 -不稳定性卧位

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二、卧位的分类
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?

?

主动卧位(active lying position):患者根据自己的意愿 和习惯采取最舒适、最随意的卧位,并能随意改变卧床姿 势,称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。 被动卧位(passive lying position):患者自身无力变换 卧位,躺卧于他人安臵的卧位,称之为被动卧位。常见于 昏迷、极度衰弱的患者。 被迫卧位(compelled lying position):患者意识清晰, 也有变换卧位的能力,但为了减轻疾病所致的痛苦或因治 疗需要而被迫采取的卧位,称之为被迫卧位。

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二、卧位的分类
? 稳定性卧位:

-支撑面大,重心低,平衡稳定,患者感到舒适。
? 不稳定性卧位:
-支撑面小,重心较高,难以平衡。为了保持一

定的卧位,患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不 适。

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三、常用卧位
? 仰卧位(supine

position) ? 侧卧位(side-lying position) ? 半坐卧位(fowler position) ? 端坐位(sitting position) ? 俯卧位(prone position) ? 头低足高位(trendelenburg position) ? 头高足低位(dorsal elevated position) ? 膝胸卧位(knee-chest position) ? 截石位(lithotomy position)
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三、常用卧位

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仰卧位(supine position)
? 去枕仰卧位 ? 中凹卧位

? 屈膝仰卧位

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仰卧位(supine position)
? 去枕仰卧位

适用范围:

-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位,
头偏向一侧,可防止呕吐物误入气管而引起窒息 或肺部并发症。 -椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧 位,可预防颅内压减低而引起的头痛。
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仰卧位(supine position)
? 中凹卧位

适用范围:

-休克患者。抬高头胸部,有利于保持气道通畅,
改善通气功能,从而改善缺氧症状;抬高下肢, 有利于静脉血回流,增加心输出量而使休克症状 得到缓解。
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仰卧位(supine position)
?屈膝仰卧位
适用范围:

-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。

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侧卧位(side-lying position)
? 适用范围:

-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等 -预防压疮 -臀部肌内注射

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半坐卧位(fowler position)
? 适用范围:

-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可 减少局部出血。 -心肺疾病引起呼吸困难的患者。 -腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。 -疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位, 使患者逐渐适应体位改变,有利于向站、立位 过渡。
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心肺疾病引起呼吸困难者 采取半坐卧位的机理
? 采取半坐卧位,由于重力作用,部分血液滞留于

下肢和盆腔,使回心血量减少,从而减轻肺瘀血 和心脏负担
? 同时可使膈肌位臵下降,胸腔容量扩大,减轻腹

腔内脏器对心肺的压力,肺活量增加,有利于气 体交换,使呼吸困难的症状得到改善

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腹腔、盆腔术后或有炎症者 采取半坐卧位的机理
? 采取半坐卧位,可使腹腔渗出液流入盆腔,促使

感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强,而吸收 较弱,故可减少炎症扩散和毒素吸收,减轻中毒 反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。 ? 腹部手术后患者,取半坐卧位,还可减轻腹部切 口缝合处的张力,缓解疼痛,促进舒适,并有利 于切口愈合。

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端坐位(sitting position)
? 适用范围:

-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作 的患者,患者由于极度呼吸困难而被迫 日夜端坐。

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俯卧位(prone position)
? 适用范围:

-腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时。 -脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口,不能平卧 或侧卧的患者。 -胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位,使腹腔容 积增大,可缓解胃肠胀气所致的腹痛。

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头低足高位(trendelenburg position)
? 适用范围:

-肺部分泌物引流,使痰易于咳出 -十二指肠引流术,有利于胆汁引流 -妊娠时胎膜早破,防止脐带脱垂 -跟骨或胫骨结节牵引时,利用人体重力作为反 牵引力

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头高足低位(dorsal elevated position)
? 适用范围:

-颈椎骨折患者作颅骨牵引时,用作反牵引力。

-减轻颅内压,预防脑水肿。
-颅脑手术后的患者。

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膝胸卧位(knee-chest position)
? 适用范围:

-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。 -矫正胎位不正或子宫后倾。 -促进产后子宫复原。

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截石位(lithotomy position)
? 适用范围:

-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术,

如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。
-产妇分娩。

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四、变换卧位法
目的
? 协助患者移向床头
一人协助法

方法 目的
? 协助患者翻身侧卧

二人协助法

一人协助法

方法
二人协助法 《基础护理学》配套多媒体课件

四、变换卧位法

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四、变换卧位法
【注意事项】
-协助患者更换卧位时,应注意节力原则; -协助患者翻身时,应将患者身体稍抬起再行翻

身,切忌拖、拉、推等动作,以免擦伤皮肤;
-协助患者更换卧位时,应注意观察病情与受压

部位情况;
-为有特殊情况的患者更换卧位时,应特殊对待。

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四、变换卧位法
【健康教育】
-向患者及家属说明协助翻身的目的,鼓励患者 与家属积极、主动地参与。 -向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可 避免并发症的发生。 -教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事 项,同时教会患者如何配合。
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第三节 疼痛患者的护理
一、疼痛概述
二、疼痛的发生机制

三、疼痛的原因及影响因素
四、疼痛患者的护理评估 五、疼痛患者的护理措施
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一、疼痛概述
? 疼痛 (

pain )

-是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一 种令人不快的感觉和情绪上的感受,是机体对 有害刺激的一种保护性防御反应。

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一、疼痛概述
? 疼痛的含义

-痛觉:属于个人的主观知觉体验 -痛反应:个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、 病理的变化

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一、疼痛概述
? 疼痛的特征

-疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 -疼痛是个体身心受到侵害的危险警告,常伴有生 理、行为和情绪反应 -疼痛是一种身心不舒适的感觉

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二、疼痛的发生机制
作用

各种伤害性刺激

机体受损部位

释放

某些致痛物质

组胺、缓激肽、5羟色胺、乙酰胆碱、 作用 H+、K+、前列腺素等

产生

痛觉感受器

沿传入神经传导

痛觉冲动
传至

脊髓 丘脑
投射

通过

脊髓丘脑束和脊髓网状 束上行

引起

大脑皮质

疼痛

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三、疼痛的原因及影响因素
?疼痛的原因
-温度刺激

-化学刺激
-物理损伤 -病理改变 -心理因素

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三、疼痛的原因及影响因素
?影响疼痛的因素
-患者因素 (1)年龄 (2)社会文化背景 (3)个人经历 (4)注意力 (5)情绪 (6)疲乏 (7)个体差异 (8)社会支持系统
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-治疗及护理因素 (1)治疗和护理操作 (2)护士掌握的疼痛理 论知识和实践经验 (3)护士缺少必要的药 理知识 (4)护士评估疼痛的方 法不当

四、疼痛患者的护理评估
? 评估的内容:除患者的一般情况外,应重点评估:

-疼痛发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状 -患者自身控制疼痛的方式、对疼痛的耐受性 -疼痛发生时的表达方式以及引起、加重或减轻疼 痛的各种因素

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四、疼痛患者的护理评估
?评估的方法
-询问病史

-观察与体格检查
(1)面部表情、身体运动情况

(2)声音
-运用疼痛评估工具
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四、疼痛患者的护理评估
?

疼痛的评估工具
-数字评分法(numerical rating scale,NRS) -文字描述评定法(verbal descriptor scale,VDS) -视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS) -Prince-Henry评分法

-面部表情图(face expressional,FES)
-按WHO的疼痛分级标准进行评估
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Prince-Henry评分法
? 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插

管不能说话的患者,需要在术前训练患者 用手势来表达疼痛程度 。

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Prince-Henry评分法
? 可分为5个等级,0~4分,其评分方法为:

0分:咳嗽时无疼痛。 1分:咳嗽时才有疼痛发生。 2分:安静时无疼痛,但深呼吸时有疼痛发生。 3分:静息状态时即有疼痛,但较轻微,可忍受。 4分:静息状态时即有剧烈疼痛,并难以忍受。

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WHO的疼痛分级标准
? 0级:指无痛。 ? 1级(轻度疼痛):平卧时无疼痛,翻身咳嗽时

有轻度疼痛,但可以忍受,睡眠不受影响。
? 2级(中度疼痛):静卧时痛,翻身咳嗽时加剧,

不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药。
? 3级(重度疼痛):静卧时疼痛剧烈,不能忍受,

睡眠严重受干扰,需要用镇痛药。
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五、疼痛患者的护理措施
? 减少或去除引起疼痛的原因 ? 缓解或解除疼痛的方法

-药物止痛 -患者自控镇痛泵的运用 -物理止痛 -针灸止痛 -经皮神经电刺激疗法(TENS)

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药物止痛
? WHO所推荐的癌症疼痛三阶梯疗法

-目的:逐渐升级,合理应用镇痛剂来缓解疼痛 -原则:按药效的强弱依阶梯顺序使用;使用口 服药;按时、联合服药;用药剂量个体化

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药物止痛
? 第一阶段

-选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药。 -主要用于轻度疼痛的患者。
? 第二阶段

-选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患者。
? 第三阶段

-选用强阿片类药。
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药物止痛
? 辅助用药

-在癌痛治疗中,常采取联合用药的方法,即加用 一些辅助药以减少主药的用量和副作用。

-常用辅助药有:
(1)弱安定药,如艾司唑仑和地西泮等;

(2)强安定药,如氯丙嗪和氟哌啶醇等;
(3)抗抑郁药,如阿米替林。

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患者自控镇痛泵的运用
? 患者自控镇痛(PCA,patient

control analgesia)

泵:患者疼痛时,通过由计算机控制的微量泵主 动向体内注射设定剂量的药物,符合按需镇痛的 原则,既减少了医护人员的操作,又减轻了患者 的痛苦和心理负担。

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患者自控镇痛泵的运用
? 电子泵

-是装有电子计算机的容量型输液泵。

-优点:
(1)最大限度地满足个体镇痛要求,并可记录患者 的使用情况; (2)安全系数大,配有多种报警装臵。
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患者自控镇痛泵的运用
? 一次性PCA泵

-是利用机械弹性原理将储药囊内的药液以设定 的稳定速度,恒定地输入患者的体内。 -优点为携带方便、轻巧,操作简单,价格低廉。

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患者自控镇痛泵的运用
?

PCA泵时的护理工作内容
-评估患者的基本情况; -指导患者正确使用PCA泵; -确保PCA泵正常运转; -记录镇痛方案与镇痛效果; -定时监测生命体征变化,并作好详细记录; -严格无菌操作,防止感染; -防止并发症的发生。

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物理止痛
? 冷、热疗法 ? 理疗

? 按摩与推拿

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针灸止痛
?根据疼痛的部位,针刺不同的穴位,使 人体经脉疏通、气血调和以达到止痛的 目的。

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经皮神经电刺激疗法(TENS)
? 主要用于慢性疼痛的患者 ? 原理

-采用脉冲刺激仪,在疼痛部位或附近放臵2~4个
电极,用微量电流对皮肤进行温和的刺激,使患 者感觉有颤动、刺痛和蜂鸣,以达到提高痛阈、 缓解疼痛的目的。

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五、疼痛患者的护理措施
? 心理护理

-减轻心理压力 -分散注意力,方法:
(1)参加活动 (2)音乐疗法 (3)有节律按摩 (4)深呼吸 (5)指导想象 (6)松弛疗法
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五、疼痛患者的护理措施
? 促进舒适

-帮助患者采取正确的姿势 -提供舒适整洁的病床单位 -良好的采光和通风设备 -适宜的室内温湿度 -在进行各项护理活动前,给予清楚、准确的解释 -将护理活动安排在镇痛药物显效时限内等

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五、疼痛患者的护理措施
? 健康教育

-准确描述 -客观叙述 -用药指导 -效果评价

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第四节 患者的安全
一、影响安全的因素
二、医院常见的不安全因素及防范

三、保护患者安全的措施

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一、影响安全的因素
? 感觉功能 ? 年龄 ? 目前的健康状况 ? 对环境的熟悉程度 ? 诊疗手段

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二、医院常见的不安全因素及防范
? 物理性损伤及防范 ? 化学性损伤及防范 ? 生物性损伤及防范 ? 心理性损伤及防范

? 医源性损伤及防范

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物理性损伤及防范
? 机械性损伤 ? 温度性损伤

? 压力性损伤
? 放射性损伤

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物理性损伤及防范-1
? 机械性损伤:常见有跌倒、撞伤等 ? 机械性损伤的防范措施:

-躁动不安、意识不清及婴幼儿:应根据情况使用床档 或其他保护具 -年老虚弱、偏瘫或长期卧床者:初次下床时应给予协 助,并可用辅助器具或扶助行走 -患者常用物品应放于容易获取处 -预防跌倒:地面应保持整洁、干燥,移开障碍物 -病室的走廊、浴室、厕所应设臵扶手 -浴室和厕所应设臵呼叫系统 -精神科病房:应注意将剪刀等器械收藏好
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物理性损伤及防范-2
? 温度性损伤

-热水袋、热水瓶所致的烫伤 -冰袋、制冷袋等所致的冻伤 -各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼伤 -易燃易爆品如氧气、乙醚及其它液化气体所致 的各种烧伤等

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物理性损伤及防范-2
? 温度性损伤的防范措施

-冷、热疗法的应用:严格按操作规程进行,注 意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 -易燃易爆品:强化管理,并加强防火教育,制 定防火措施,护士应熟练掌握各类灭火器的使 用方法 -医院内的电路及各种电器设备:定期检查维修。 对患者自带的电器设备,使用前应进行安全检 查,并进行安全用电的知识教育
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物理性损伤及防范-3
? 压力性损伤

-长期受压所致的压疮

-因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等
? 压力性损伤的防范措施

-见相关章节

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物理性损伤及防范-4
? 放射性损伤

-主要因放射性诊断和治疗过程中处理不当所致

-常见有放射性皮炎、皮肤溃疡坏死,严重者可
致死亡

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物理性损伤及防范-4
? 放射性损伤的防范措施:

-在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗 时,工作人员应穿铅衣外套、戴手套等进行自 我保护 -正确掌握照射剂量和时间 -尽量减少患者不必要的身体暴露,保持照射野 的标记 -教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁、干 燥,避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮肤
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化学性损伤及防范
?通常是由于药物使用不当或错用引起 ?防范措施

-护理人员应具备一定的药理知识,严格执 行药物管理制度 -进行药疗时,严格执行“三查七对”,注 意药物的配伍禁忌,观察患者用药后的反 应
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-向患者及家属讲解安全用药的有关知识

生物性损伤及防范
? 包括微生物及昆虫对人体的伤害 ? 防范措施

-护士应严格执行消毒隔离制度
-严格遵守无菌技术操作原则 -加强各项护理措施 -采取措施消灭昆虫
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心理性损伤及防范
?

防范措施
好关系

-以高质量的护理行为取得患者的信任,并建立良 -帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 -注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 -引导患者采取积极乐观的态度对待疾病

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医源性损伤及防范
? 医源性损伤

-指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者 心理或生理上的损伤。
? 防范措施

-医院应加强医务人员的思想道德教育,全面提升 医务人员的素质,使其保持良好的服务态度,并 制定相应的措施杜绝差错事故,做到有效防范, 保障患者的安全。
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三、保护患者安全的措施
?保护具的应用
-保护具是用来限制患者身体或身体某部位的

活动,以达到维护患者安全与治疗效果的各
种器具。

-常用保护具

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常用保护具
? 床档(bedside

rail restraint) 主要用于预防患

者坠床。
-多功能床档 -半自动床档 -木杆床档
? 约束带(restraint)

用于保护躁动患者,限制 身体或肢体活动,防止患者自伤或坠床。
-宽绷带 -肩部约束带 -膝部约束带 -尼龙搭扣约束带

? 支被架(overbed
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cradle)

常用保护具

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三、保护患者安全的措施
? 应用保护具的注意事项

-严格掌握保护具应用的适应证,维护患者的自 尊。 -保护具只宜短期使用。 -使用时,约束带下须垫衬垫,固定松紧要适宜, 并定时松解。 -记录使用保护具的原因、时间、观察结果、相 应的护理措施及解除约束的时间。 -随时评价保护具使用情况。
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三、保护患者安全的措施
? 应用保护具的健康教育

-说明根据病情适当使用保护具是确保患者安全、 便于治疗和护理顺利进行的有效措施。 -保护具的使用是短期行为,患者及家属的积极 配合是非常必要的。使用期间与患者的良好沟 通能满足患者的身心需要,避免紧张、焦虑和 恐惧的发生。

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三、保护患者安全的措施
? 辅助器的使用
-辅助器是为患者提供保持身体平衡与身体支持

物的器材,是维护患者安全的护理措施之一。

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三、保护患者安全的措施
? 常用辅助器

-拐杖

(crutch)是提供给短期或长期残障者离

床时使用的一种支持性辅助用具。
-手杖 (cane)是一种手握式的辅助用具,常用

于不能完全负重的残障者或老年人。

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三、保护患者安全的措施
? 使用辅助器的注意事项

-使用者意识清楚,身体状态良好、稳定。 -选择适合自身的辅助器。 -使用者的手臂、肩部或背部无伤痛,以免影响手臂的 支撑力。 -使用辅助器时,患者的鞋要合脚、防滑,衣服要宽松、 合身。 -调整拐杖和手杖后,将全部的螺钉栓紧、橡胶底垫靠 牢拐杖与手杖底端。 -选择较大的练习场地,同时地面应保持干燥,无可移 动的障碍物。
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三、保护患者安全的措施
? 使用辅助器的健康教育

-向患者及家属介绍拐杖或手杖的选用原则、使 用方法、注意事项及相关知识,防止意外或不 良反应的发生。

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《基础护理学》第四版配套课件
主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社

第五章 患者的清洁卫生

课程内容
第一节 口腔护理

第二节 头发护理
第三节 皮肤护理

第四节 会阴部护理
第五节 晨晚间护理

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第一节 口腔护理
一、评估 二、口腔的清洁护理

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一、评估
? 自理能力
- 了解患者每日清洁口腔的情况,如刷牙、漱口

或清洁义齿等 - 了解患者在口腔清洁过程中的自理程度
? 对口腔卫生保健知识的了解程度
- 评估患者对保持口腔卫生重要性及预防口腔出

现异常情况的知识的了解程度

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一、评估
?口腔卫生状况
- 护士一手持压舌板,一手臵光源于适当位臵,

?义齿配戴状况

请患者将头稍稍后倾、张口,进行口腔检查。 - 口腔护理评估表
- 取下义齿前,先观察患者义齿配戴是否合适,

取下义齿后,观察义齿的内套,有无结石、 牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、 碎裂。

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二、口腔的清洁护理
? 口腔卫生指导

? 义齿的清洁护理
? 特殊口腔护理

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口腔卫生指导
? 与患者讨论口腔卫生的重要性,定时检查患者口

腔卫生情况 ? 对患者每日的口腔清洁应给予以下指导:
- 清洁用具的使用

(1)尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷 (2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥 (3)牙刷应每隔三个月更换一次 (4)选用的牙膏不应具有腐蚀性,以防损伤牙齿 - 刷牙方法 - 牙线使用法 使用牙线(flossing)可清除牙齿间的牙菌斑,预防牙 周病,并协助清除口腔内的碎屑
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口腔卫生指导

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义齿的清洁护理
?

?

义齿(denture)或假牙也会积聚一些食 物碎屑、牙菌斑和牙石等,同样需要清洁 护理 其刷牙方法与真牙的刷法相同

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特殊口腔护理
? 对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口

腔疾患、术后、生活不能自理的患者,护 士应给予特殊口腔护理 (special oral care) ,一般每日2~3次。如病情需要,应 酌情增加次数

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特殊口腔护理

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第二节 头发护理
一、评估 二、头发的清洁护理

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一、评估
? 头发及头皮状况
- 观察头发的分布、浓密程度、长度、卫生状况,注意

头发有无光泽、发质是否粗糙、尾端有无分叉;头皮 有无瘙痒、抓痕;有无头皮屑、擦伤等情况
? 头发护理知识及自理能力
- 患者及家属对有关头发清洁护理知识的了解程度,患

者的自理能力等。
? 患者的病情及治疗情况
- 患病及一些治疗的需要均会妨碍患者头发的清洁
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二、头发的清洁护理
?多数患者可自行梳理头发,但对于长期卧床、

关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患 者,护士应协助完成头发的清洁和梳理 -床上梳头(combing hair in bed) -床上洗头(shampooing hair in bed) -灭头虱、虮法
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二、头发的清洁护理

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床上洗头
? 洗头的频度取决于个人的日常习惯和头发的卫生

状况 ? 对于出汗较多或头发上沾有各种污渍的患者,应 增加洗头的次数 ? 长期卧床的患者,应每周洗发一次 ? 遇有头虱的患者须经过灭虱处理后再将头 发洗净 ? 根据现有条件可采取多种洗头方法
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床上洗头

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灭头虱、虮法
? 头虱生长于头发和头皮上,很小,呈卵圆

形,浅灰色。其卵(虮)很像头屑,系固 态颗粒,而不是薄鳞片,紧紧地粘在头发 上,不易去掉
? 发现患者有虱应立即消灭虱、虮

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第三节 皮肤护理
一、皮肤的评估

二、皮肤的清洁护理
三、压疮的预防与护理

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一、皮肤的评估
?颜色 ?温度 ?柔软性和厚度 ?弹性 ?完整性和损伤 ?感觉 ?清洁度

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颜色
? 苍白
- 常见于休克或贫血患者,由于血红蛋白减少所



? 发绀
- 皮肤粘膜呈青紫色,主要为单位容积血液中还

原 血红蛋白量增高所致 - 常见于口唇、耳廓、面颊、肢端

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颜色
? 发红
- 由于毛细血管扩张充血,血流速度加快及红细胞含量

增多所致
? 黄疸
- 皮肤、粘膜发黄,由于血中胆红素浓度增高所致
- 多见于胆道阻塞等疾病

? 色素沉着
- 由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色

泽加深
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温度
? 护士用手指的背部触摸患者皮肤,评估患

者的皮肤温度 ? 皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量 ? 皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍 的存在 ? 皮肤的温度还会受室温影响,出现皮肤颜 色的变化
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皮肤评估
? 柔软性和厚度
- 皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或易于活动 - 正常皮肤的厚度受身体部位、年龄及性别因素

的影响
? 弹性
- 检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤,

再放松时如果皮肤很快复原,表明皮肤的弹性 良好
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皮肤评估
? 完整性和损伤
- 检查皮肤有无破损,有无斑点、丘疹、水泡和

硬结。应特别注意患者皮肤有无损伤存在以及 损伤的状况

? 感觉
- 通过触摸评估患者皮肤的感觉功能。用轻而有

力的压力触摸患者的皮肤,询问患者的皮肤感 觉。同时让患者描述对你手指温度的感受
润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度

? 清洁度
- 通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿
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二、皮肤的清洁护理
?皮肤卫生指导 ?皮肤的清洁护理
-淋浴和盆浴(shower

and tub bath)
-床上擦浴(bath in

bed)
-背部按摩(back rub)
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皮肤卫生指导
? 清洁方法
- 通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂、汗液、

死亡的表皮细胞和一些细菌 - 皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环
? 清洁用品
- 患者沐浴时,护士应根据患者皮肤的状况如干

燥或油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用 的目的、效果来选择清洁及保护皮肤的用品
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皮肤的清洁护理
? 淋浴和盆浴
- 能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆浴进行

? 床上擦浴

沐浴 - 护士协助患者的程度取决于患者的自理能力

- 床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱的患者
如使用石膏、牵引、必须卧床等无法自行沐浴的患者

? 背部按摩
- 背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会,

并能促进患者皮肤的血液循环

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三、压疮的预防与护理
?压疮(pressure

ulcer) 是身体局部组织长期受 压,血液循环障碍,局 部组织持续缺血、缺氧, 营养缺乏,致使皮肤失 去正常功能,而引起的 组织破损和坏死。

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三、压疮的预防与护理
? 压疮发生的原因

? 压疮的预防
? 压疮的分期

? 压疮的治疗与护理

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压疮发生的原因
? 压力因素
- 当持续性的垂直压力超过毛细血管压(正常为

16~32mmHg),组织会发生缺血、溃烂坏死 - 压疮不仅可由垂直压力引起,而且也可由摩擦 力和剪切力引起,通常是2~3种力联合作用引 起。

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压疮发生的原因
? 压力因素-垂直压力
- 对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最

重要原因 - 压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有 密切关系
? 压力因素-摩擦力
- 由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的 - 摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层

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压疮发生的原因
?压力因素-剪切力
- 由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行,而

皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原 位,使两层组织产生相对性移位而引起的 - 两层组织间发生剪切力时,血管被拉长、扭曲、 撕裂而发生深层组织坏死 - 剪切力是由压力和摩擦力相加而成,与体位有 密切关系
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压疮发生的原因
? 皮肤受潮湿或排泄物的刺激
- 表皮角质层的保护能力下降,皮肤组织破溃,

且很容易继发感染

? 营养状况
- 营养状况是影响压疮形成的一个重要因素

? 年龄
- 老年人皮肤松弛、干燥,缺乏弹性,皮下脂肪

萎缩、变薄,皮肤易损性增加

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压疮发生的原因
? 体温升高
- 体温升高时,机体的新陈代谢率增高,组织细

胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压, 使已有的组织缺氧更加严重

? 矫形器械使用不当
- 应用石膏固定和牵引时,限制了患者身体或肢

体的运动,特别是夹板内衬垫放臵不当、石膏 内不平整或有渣屑、矫形 器械固定过紧或肢 体有水肿时,容易使肢体血液循环受阻,而导 致压疮发生

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压疮的预防
?评估
-高危患者
-危险因素 (1)可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估 (2)评分≤16分时,易发生压疮,分数越低,发生压疮的危险 性越高 -易患部位 (1)压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或 肌层较薄的骨隆突处 (2)卧位不同,受压点不同,好发部位亦不同

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压疮的预防
? 预防压疮的关键在于消除诱发因素:避免

局部组织长期受压
- 定时翻身,间歇性解除局部组织承受的压力 - 保护骨隆突处和支持身体空隙处 - 正确使用石膏、绷带及夹板固定

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压疮的预防
? 避免摩擦力剪切力的作用
- 患者平卧位时,如需抬高床头,一般不应高于

30° - 协助患者翻身、变换体位或搬运患者时,应将 患者的身体抬离床面,避免拖、拉、推等动作, 以免形成摩擦力而损伤皮肤 - 使用便盆时,若使用搪瓷便盆,便盆不应有损 坏。使用时,应协助患者抬高臀部,不可硬塞、 硬拉,必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒 滑石粉,防止擦伤皮肤
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压疮的预防
? 保护患者皮肤
- 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的

重要措施

? 促进皮肤血液循环
- 对长期卧床的患者,应每日进行主动或被动的

全范围关节运动练习,以维持关节的活动性和 肌肉张力,促进肢体的血液循环,减少压疮发 生

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压疮的预防
? 增进全身营养
- 合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈

合的重要条件 - 对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、 高维生素的饮食,保证正氮平衡,促进创面愈 合
? 健康教育
- 使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压

疮的措施,使其了解压疮发生、发展及预防和 护理知识

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压疮分期
? Ⅰ期:瘀血红润期
- 此期为压疮初期 - 身体局部组织受压,血液循环障碍,皮肤出现

红、肿、热、痛或麻木,解除压力30分钟后, 皮肤颜色不能恢复正常

? Ⅱ期:炎性浸润期
- 皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死
- 受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡

形成,极易破溃。患者有疼痛感

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压疮分期
? Ⅲ期:浅度溃疡期
- 全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织 - 表皮水泡逐渐扩大、破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,

感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃 疡,疼痛感加重

? Ⅳ期:坏死溃疡期
- 为压疮严重期 - 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 - 感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。脓液较多,

坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味 - 严重者细菌入血易引起脓毒败血症,造成全身感染, 危及生命
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压疮的治疗与护理
? 评估
- 压疮分期 - 患者一般状况

如年龄、病情、营养状况、活动能力、心理状态等

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压疮的治疗与护理
? 局部伤口护理
- 瘀血红润期:重点是去除致病原因,防止压

疮继续发展
- 炎性浸润期:重点是保护皮肤,防止感染发

生。方法:紫外线、红外线照射治疗

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压疮的治疗与护理
? 局部伤口护理
- 浅度溃疡期

(1)此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥 (2)以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面,每日1~2次, 每次10~15分钟 (3)还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等 贴于疮面治疗

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压疮的治疗与护理
? 局部伤口护理
- 坏死溃疡期

(1)此期应清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通 畅,促进肉芽组织生长 (2)采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛 作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一

? 全身治疗
- 应积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治

疗等
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第四节 会阴部护理
perineal care,包括清洁会阴部及其周围的 皮肤部分 一、评估 二、会阴部的清洁护理

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一、评估
? 自理能力
- 了解患者日常会阴部清洁情况,确定患者是自行完成

还是需要他人协助完成,以及需要他人协助的程度
? 会阴部卫生状况
- 观察患者会阴部有无感染症状,皮肤完整性及分泌物

情况
? 会阴部卫生知识的了解程度及技能
- 评估患者对会阴部清洁卫生重要性的了解程度,会阴

部清洁方法是否正确
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二、会阴部的清洁护理
?便盆使用法
- 便盆

(bedpan)应清洁、无破损,用便盆

巾覆盖 - 金属便盆使用前需倒入少量热水加温,避免 太凉而引起患者不适 - 有些患者不习惯于躺卧姿势排便,在病情允 许时可适当抬高床头

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二、会阴部的清洁护理
? 会阴部清洁护理
- 对于有泌尿生殖系统感染、大小便失禁、会阴

部分泌物过多或尿液浓度过高导致皮肤刺激或 破损、有留臵导尿管、产后护理以及各种类型 的会阴部手术后的患者护士应对其进行会阴部 的清洁护理

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第五节 晨晚间护理
一、晨间护理

二、晚间护理

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一、晨间护理
?

当患者晨间醒来后,应进行晨间护理(morning care)。晨间护理的内容包括: - 对于能离床活动的、病情较轻的患者,应鼓 励其自行洗漱,包括刷牙、漱口、洗脸、梳 头。护士可用消毒毛巾进行湿式扫床,根据 清洁 程度,更换床单,整理好床单位 - 对于病情较重、不能离床活动的患者,如危 重、高热、昏迷、瘫痪、大手术后或年老体 弱者,护士应协助其完成晨间护理

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一、晨间护理

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二、晚间护理
? 通过必要的晚间护理(hour

of sleep care),可为 患者提供良好的夜间睡眠条件,确保病室内安静、 清洁,使患者能舒适入睡。同时,还能了解患者 的病情变化,鼓励其战胜疾病的信心
- 协助患者刷牙、漱口,较重患者给予口腔护理 - 保持病室安静,夜班护士在执行各种护理操作时,动

作应轻柔 - 加强巡视,了解患者睡眠情况,对于睡眠不佳的患者 应按失眠患者给予护理
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二、晚间护理

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第六章 休息与活动

课程内容

第一节 休息 第二节 活动

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第一节 休息
一、休息概述
二、睡眠

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一、休息概述
? 休息(rest):是指通过改变当前的活动方

式,使身心放松,处于一种没有紧张和焦 虑的松弛状态。

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一、休息概述
? 休息的意义

-休息可以减轻或消除疲劳,缓解精神紧张和压 力。 -休息可以维持机体生理调节的规律性。 -休息可以促进机体正常的生长发育。 -休息可以减少能量的消耗。 -休息可以促进蛋白质的合成及组织修复。

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一、休息概述
? 休息的条件

-身体方面 -心理方面 -环境方面 -睡眠方面

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一、休息概述
? 协助患者休息的措施

-身体的舒适 -心理的放松 -环境的和谐 -睡眠的保证

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二、睡眠
? 睡眠的原理 ? 睡眠的生理特点 ? 睡眠的时相

? 睡眠周期
? 睡眠的需要

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二、睡眠
?睡眠的评估

-年龄因素 -生理因素 -病理因素 -环境

-药物 -情绪 -食物 -睡前习惯 -生活方式

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二、睡眠
? 睡眠障碍

-定义:是指睡眠量及质的异常,或在睡眠时发 生某些临床症状,也包括影响入睡或保持正常 睡眠能力的障碍,如睡眠减少或睡眠过多,以 及异常的睡眠相关行为。

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二、睡眠
? 睡眠障碍

-分为器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍 -非器质性睡眠障碍 (1)睡眠失调(失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障 碍) (2)睡眠失常(睡行症、睡惊和梦魇)
? 住院患者的睡眠特点

-睡眠节律改变 -睡眠质量改变
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非器质性睡眠障碍
? 失眠(insomnia) ? 发作性睡眠(narcolepsy) ? 睡眠过度(hypersonmnias)

? 睡眠呼吸暂停(sleep

apneas) ? 睡眠剥夺(sleep deprivation)

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非器质性睡眠障碍
? 梦游症(sleepwalking) ? 梦魇(nightmare) ? 睡惊(night

terrors) ? 遗尿(bedwetting)

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二、睡眠
? 睡眠资料的收集

-每天睡眠时间的需要 -就寝时间的需要 -是否需要午睡及午睡时间的长短 -睡眠习惯,包括对食物、饮料、个人卫生、放 松形式(阅读、听音乐等)、药物、陪伴、卧 具、光线、声音及温度等的需要 -入睡持续时间
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二、睡眠
? 睡眠资料的收集

-睡眠深度 -是否打鼾 -夜间醒来的时间、次数和原因 -睡眠中是否有异常情况(失眠、呼吸暂停、梦 游等)、严重程度、原因以及对机体的影响 -睡眠效果 -睡前是否需要服用睡眠药物及药物的种类和剂 量
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二、睡眠
? 促进睡眠的护理措施

-满足身体舒适的需要 -减轻心理压力 -创造良好的睡眠环境 -合理使用药物 -建立良好的睡眠习惯 -做好晚间护理 -睡眠障碍的护理
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第二节 活动
? 活动的意义

-适当的活动可以保持良好的肌张力,增强运动 系统的强度和耐力,保持关节的弹性和灵活性, 增强全身活动的协调性,控制体重,避免肥 胖 。 -适当的运动可以加速血液循环,提高机体氧和 能力,增强心肺功能,同时还可以促进消化、 预防便秘。 -活动还有助于缓解心理压力,促进身心放松, 有助于睡眠,并能减慢老化过程和慢性疾病的 发生。
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第二节 活动
? 活动受限的原因

-疼痛 -运动、神经系统功能受损 -运动系统结构改变 -营养状态改变 -损伤 -精神心理因素 -某些医护措施的执行
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第二节 活动
? 活动受限对机体的影响

-对皮肤的影响 -对运动系统的影响 -对心血管系统的影响 -对呼吸系统的影响 -对消化系统的影响 -对泌尿系统的影响 -对心理状态的影响
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第二节 活动
? 患者活动的评估

-患者的一般资料 -心肺功能状态 -骨骼肌肉状态 -关节功能状态 -机体活动能力 -患者目前的患病情况 -社会心理状况
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第二节 活动
? 协助患者活动

-选择合适的卧位 -保持脊柱生理弯曲 -防止压疮形成 -维持关节的活动性 -肌肉的等长练习和等张练习

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维持关节的活动性
【目的】 ? 维持关节活动度 ? 预防关节僵硬、粘连和挛缩 ? 促进血液循环,有利于关节营养的供给 ? 恢复关节功能 ? 维持肌张力

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维持关节的活动性
【操作方法】
? 护士运用人体力学原理,帮助患者采取自然放松

姿势,面向操作者,并尽量靠近操作者。 ? 根据各关节的活动形式和范围,依次对患者的颈 部、肩、肘、腕、手指、髋、踝、趾关节作屈曲、 伸展、内收、外展、内旋、外旋等关节活动练习。 如肩关节、膝关节

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维持关节的活动性
【操作方法】
? 活动关节时操作者的手应作环状或支架支撑关节

远端的身体。 ? 每个关节每次作5~10次完整的ROM练习,当患 者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时,应停止 操作。 ? 运动结束后,测量生命体征,协助患者采取舒适 的卧位,整理床单位。 ? 记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动 度的变化。
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维持关节的活动性
【注意事项】
?

运动前要全面评估患者的疾病情况、机体活动能力、心肺 功能状态、关节的现存功能

?

运动前保持病室安静、空气清新、温湿度适宜,帮助患者 更换宽松、舒适的衣服,注意保护患者的隐私。
运动过程中,要注意观察患者对活动的反应及耐受性,注 意观察有无关节僵硬、疼痛、痉挛及其他不良反应。 对急性关节炎、骨折、肌腱断裂、关节脱位的患者进行 ROM练习时,应在临床医生和康复医生的指导下完成。

?

?

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维持关节的活动性
【注意事项】
?

对有心脏病的患者,在ROM练习时应特别注意观察患者 胸痛、心律、心率、血压等方面的变化 护士应结合患者病情,向患者及家属介绍关节活动的重要 性,鼓励患者积极配合锻炼

?

?

运动后,应及时、准确地记录运动的时间、内容、次数、 关节的活动变化及患者的反应,为制定下一步护理计划提 供依据。

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肌肉的等长练习和等张练习
? 等长练习(isometric

exercises)

-可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的,因不伴明显的 关节运动,又称静力练习。 -主要优点是不引起明显的关节运动,故可在肢体被固 定的早期应用,以预防肌肉萎缩;也可在关节内损伤、 积液、炎症时应用;并可利用较大负荷增强练习效果 等。 -主要缺点是以增加静态肌力为主,并有关节角度的特 异性,即因在某一关节角度下练习,只对增强关节处 于该角度时的肌力有效。 -等长练习中,肌肉收缩的维持时间应在6秒钟以上,所 增加的静力负荷可视参加锻炼者的具体情况而定。
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肌肉的等长练习和等张练习
? 等张练习(isotonic

exercises)

-指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼,同时也锻炼肌 肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。 -优点是肌肉运动符合大多数日常活动的肌肉运动方式, 同时有利于改善肌肉的神经控制。 -等张练习可遵循大负荷、少重复次数、快速引起疲劳 的原则进行,也可采用“渐进抗阻练习法” (progressive resistance exercise ,简称PRE)

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肌肉的等长练习和等张练习
? 进行肌肉锻炼时应注意:

-以患者的病情及运动需要为依据,制定适合患者的运 动计划 -肌肉锻炼前后应作充分的准备及放松运动,避免出现 肌肉损伤。 -严格掌握运动的量与频度,以达到肌肉适度疲劳而不 出现明显疼痛为原则。 -如锻炼中出现严重疼痛、不适,或伴有血压、脉搏、 心律、呼吸、意识、情绪等方面的变化,应及时停止 锻炼,并报告医生给予必要的处理。 -注意肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷 的作用,高血压、冠心病及其他心血管疾病的患者慎 用肌力练习,严重者禁作肌力练习。
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第七章 预防与控制医院感染

课程内容
第一节 第二节 第三节 第四节 医院感染 清洁、消毒、灭菌 无菌技术 隔离技术

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第一节 医院感染
一、医院感染的概念及分类 二、医院感染发生的原因 三、医院感染发生的条件 四、医院感染的预防和控制

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一、医院感染的概念及分类
? 医院感染(nosocomial

infections)

-是指住院病人在医院内获得的感染 -包括:在住院期间发生的感染和在医院内获得 而出院后发生的感染 -不包括:入院前已开始或入院时已处于潜伏期 的感染

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一、医院感染的概念及分类
医院感染的类型 ? 外源性感染(exogenous infections)
-又称可预防性感染或交叉感染,病原体来自病 人体外 -预防措施:消毒、灭菌、隔离、屏障护理等

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一、医院感染的概念及分类
? 内源性感染(endogenous

infections)

-又称难预防性感染或自身感染,病人体内的正 常菌通过移位或活动造成的感染。 -预防措施: (1)避免扰乱破坏病人的正常防御机制 (2)合理使用抗生素 (3)治疗潜在病灶和带菌状态 (4)采取保护性隔离和选择性去污染措施
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一、医院感染的概念及分类
? 判断医院感染的原则

-时间:有潜伏期的:住院日>潜伏期 无潜伏期的: >48小时 -部位:不同部位 -病原体:新的病原体 -临床表现和实验室检查

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常见的医院感染
肺部感染 尿路感染

伤口感染

病毒性肝炎

皮肤及其它部位感染
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二、医院感染发生的原因
? 个体抵抗力下降、免疫功能受损 ? 侵入性诊治机会增加 ? 抗生素滥用 ? 医院卫生设施、管理机制不完善

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三、医院感染发生的条件
? 感染链

-感染源:指病原微生物自然生存、繁殖及排出 的场所或宿主(人或动物),是导致感染的来 源 -传播途径:是指微生物从感染源传到易感宿主 的途径和方式 -易感宿主:是指对感染性疾病缺乏免疫力而易 感染的人

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感染源
已感染的病人及病原携带者 病人自身正常菌群 动物感染源 周围的病人 病人家属及探视者 医院工作人员 条件致病菌 老鼠、蟑螂 设备、食品、垃圾 医院环境 消毒不彻底的医疗器械 血液制品、药物
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幻灯片7-3

传播途径
内源性感染:移位 外源性感染:
直接接触传播 -接触传播 间接接触传播

-空气传播:飞沫传播 水和食物 -共同媒介传播 污染的血液、血制品 输液制品 -生物媒介传播
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幻灯片7-4

易感宿主

? 严重慢性疾病;
? 免疫系统疾病; ? 皮肤粘膜屏障作用损害; ? 长期大量使用抗生素; ? 接受介入性检查、器官移植的病人;

? 休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、

产妇
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三、医院感染发生的条件
? 医院感染病原微生物的特点

-革兰阴性杆菌感染率高 -多数细菌对常用抗菌药耐药 -条件致病菌、机会致病菌为主

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四、医院感染的预防和控制
? 建立医院感染管理机构,加强三级监控 ? 健全各项规章制度,依法管理医院感染 ? 落实医院感染管理措施,阻断感染链

? 加强医院感染知识的教育,督促各级人员

自觉采取行动预防与控制医院感染

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第二节 清洁、消毒、灭菌
一、消毒灭菌的方法
(一)物理消毒灭菌法 (二)化学消毒灭菌法

二、洗手与手消毒 三、医院日常清洁、消毒、灭菌方法

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? 清洁(cleaning):是指用物理方法清除物体

表面的污垢、尘埃和有机物,其目的是去除和 减少微生物而非杀灭微生物
? 消毒(disinfection ):是指用物理或化学方法消

除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物,其目的 是使消毒的对象达到无害化
? 灭菌(sterilization ):是指用物理或化学的方法

杀灭全部微生物,包括致病和非致病微生物以 及细菌芽孢
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清 洁
? 常用方法:水洗、机械去污和去污剂去污。 ? 适用范围:医院地面、墙壁、家具、医疗护理

用具等物体表面和物品消毒、灭菌前的处理
? 特点:预防医院感染最有效而花钱少、无化学

污染的基本措施

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消 毒
? 消毒的作用是相对而言的,受多因素影响
? 疫源地消毒:是指对存在或曾经存在疾病感染源的

场所进行消毒,以杀灭或清除感染源排出的病原菌
-随时消毒:在病人或带菌者周围随时进行消毒 -终末消毒:在感染疾病病人出院或死亡后对隔离室的消 毒
? 预防性消毒:是指在没有明确的感染源存在情况下,

对可能受到病原体污染的场所和物品所做的消毒

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灭 菌
?灭菌是绝对概念 ?无菌物品:经灭菌处理的物品

类型 清洁 消毒 灭菌

病原微生物 + +(芽孢) -

致病可能性 + -

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一、消毒、灭菌的方法
热力消毒灭菌 干热:燃烧、干烤 湿热:压力蒸汽、低温 蒸汽、流通蒸汽 日光曝晒 紫外线消毒法 臭氧灭菌灯消毒法

物理消毒灭菌法

光照消毒法 电离辐射灭菌法 微波消毒灭菌法 机械除菌法

化学消毒灭菌法:浸泡法、喷雾法、擦拭法、熏蒸法
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一、消毒、灭菌的方法-1
?热力消毒灭菌法

-概念:利用热力破坏微生物的蛋白质、核酸、 酶、细胞壁和细胞膜等,从而杀灭微生物的方 法 -可分为干热法和湿热法

细菌
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干热消毒法和湿热消毒法效果比较
干热灭菌法
导热速度 穿透力 消毒时间 所需温度 慢 弱 长 高

湿热灭菌法
快 强 短 低

破坏性





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一、消毒、灭菌的方法-2
? 燃烧法(burning

sterilization)

-特点:简单、迅速、彻底、 破坏性大 -适用:耐高温物品
? 燃烧法注意事项

-注意安全:远离易燃易爆物品、不可在火焰未 熄灭时添加乙醇或人离开、不能在木板或木架 上燃烧 -贵重器械及锐利刀剪禁用此法 -不得将引燃物扔入消毒的容器中
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一、消毒、灭菌的方法-3
? 干烤法(dryheat

sterilization)

-适用:耐高热,不耐湿的物品 -消毒:箱温120~140℃,时间10~20min -灭菌:箱温180℃,时间 20~30min
? 干烤法注意事项
-物品洗净不留污垢,防焦化

-物品包装:不宜过大,高度不要超过2/3 -物品放臵:灭菌物品勿与烤箱的底部与四壁直接接触 物品之间留有空隙,粉剂油脂不宜太厚 -灭菌时不宜中途打开烤箱放入新的物品 -灭菌时间从标准温度时算起
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一、消毒、灭菌的方法-4
? 煮沸消毒法

-特点:简单、方便、经济、实用 -适用:耐湿、耐高热物品 -要求:100℃,5~15分钟
? 煮沸消毒法注意事项

-消毒前:物品洗净,全部浸没水中 -消毒中:根据物品性质决定放入时间及消毒时间;水沸计 时、加物重计;海拔每增高300m,需延长消毒时间2min -消毒后:无菌取物、取出即用、过时重煮(4h)

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一、消毒、灭菌的方法-5
? 压力蒸汽灭菌法

-特点:温度高、穿透力强,效果可靠 -适用:耐高温、耐高压、耐潮湿的物品。
常用高压灭菌器 压力 温度(℃) (kPa)
102.97~137.30 205.8 121~126 132℃

灭菌器类型 下排气式 预真空式
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时间 (min )
15~30 5~10

? 压力蒸汽灭菌法注意事项

-清洗干燥:物品表面清洁、干燥 -包装合适:大小合适,不宜过紧 -放臵合理 -尽量排除灭菌器内的冷空气 -控制加热速度,随时观察压力及温度 -灭菌后处理 -注意安全,专人负责 -定期监测灭菌效果:主要有化学监测法、生物 监测法(嗜热脂肪杆菌芽孢)
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一、消毒、灭菌的方法-6
? 紫外线消毒法

-设备:低压汞石英灯管 -杀菌波长:250~270nm -用途:空气、物品表面、液体消毒
(1)空气:每10m2用一盏30w灯 有效距离不超过2m,消毒时间为30~60min (2)物表:30w、25~60cm、20~30min,物品应摊开 (3)液体:水内照射法/水外照射法,水层厚度应小于 2cm,并根据紫外光源的强度确定水流速度。
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? 紫外线消毒法注意事项

-保持灯管清洁:定期擦拭以除去灰尘和污垢 -消毒条件:温度20~40℃,湿度40%~60% -消毒时间:从灯亮5~7分钟后开始计时 -作好记录:使用时间不超过1000h -加强防护:保护眼和皮肤,照射后应通风 -定期监测灭菌效果:强度>70?w/cm2。 方法:紫外线强度仪、化学测试法、 生物学测定:枯草杆菌黑色变种芽孢
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一、消毒、灭菌的方法-7
? 化学消毒灭菌法

-作用原理: (1)菌体蛋白凝固变性 (2)干扰细胞酶的活性 (3)改变细胞膜通透性 -适用范围:不宜使用高温消毒、耐湿的物品

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? 化学消毒剂的使用原则

-根据物品性能和病原体特性选用合适的消毒剂 -严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用 方法 -消毒剂应定期更换,易挥发的要加盖并定期测 比重调整浓度,性质不稳定者应现配现用 -物品应先清洁、干燥,后需全部浸入 -消毒后的物品使用前需用无菌蒸馏水或无菌生 理盐水冲洗
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? 影响化学消毒剂使用效果的因素

-消毒剂的浓度和作用时间 -污染微生物的种类和数量 -消毒物品表面的有机污物 -温、湿度 - pH -化学拮抗物质 -其他:水的硬度、消毒剂的保管、更换等

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消毒剂的分类
分类
灭菌剂

定义
能杀灭一切微生物使其达到 灭菌效果

消毒剂举例
戊二醛、过氧乙 酸、环氧乙烷

杀灭一切细菌繁殖体(包括 分枝杆菌)、病毒、真菌及 过 氧 化 氢 、 过 氧 高效消毒剂 其孢子,并对细菌芽孢有显 乙 酸 、 部 分 含 氯 类 著杀灭作用 杀灭细菌繁殖体、真菌、病 乙醇、碘伏、 中效消毒剂 毒等除细菌芽孢以外的其他 部分含氯类 微生物 只能杀灭细菌繁殖体、亲脂 新洁尔灭、氯己 低效消毒剂 病毒和某些真菌 定
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? 化学消毒剂的使用方法

-浸泡法(immersion) :大多数物品 -擦拭法(rubbing) :物品表面、皮肤的消毒 -喷雾法(nebulization):空气、物表的消毒 -熏蒸法(fumigation):空气、物表、精密贵 重仪器和不能蒸煮、浸泡物品的消毒

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? 配制消毒液换算公式

(消毒液用量×消毒液浓度) 原液浓度

=原液用量

Eg :0.1%新洁尔灭溶液500ml , 需5%的新洁尔灭多少?

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?常用化学消毒剂举例

-戊二醛 -环氧乙烷 -过氧乙酸

-含氯消毒剂 -乙醇 -碘伏 -新洁尔灭

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戊二醛
适用范围:不耐热的医疗器械和精密仪器

常用浓度: 2%
常用方法:浸泡法,消毒时间20~45min,灭菌时间10h 注意事项:密闭保存;定期检测; 对碳钢类制品有腐蚀性,浸泡前应防锈; 灭菌效果受pH影响大;

灭菌后的物品使用前用无菌蒸馏水冲干擦干;
对皮肤、粘膜有刺激性,应注意防护
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环氧乙烷
适用范围:电子仪器、光学仪器、书籍、皮毛、棉、 化纤、塑料制品、木制品、金属、陶瓷、 橡胶制品、透析器、一次性诊疗用品等 环境要求:密闭

注意事项:易燃易爆具毒性,密闭使用,环境通风;
储存于阴凉通风、远离火源、静电处; 温度<40℃ ,湿度为60%~80%; 物品灭菌前不可用生理盐水清洗; 不可用于食品类、油脂类的灭菌
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过氧乙酸
适用范围:耐腐蚀物品、皮肤及环境等 常用浓度:0.05%~1%,30min; 0.2%~0.4%,30~60min; 常用方法:浸泡、擦拭、喷洒

注意事项:贮存于通风阴凉避光处,防高温引起爆炸;
原液低于12%禁止使用; 对金属有腐蚀性,对织物有漂白作用; 现配现用,配制时忌与碱或有机物相混合; 加强防护、监测
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含氯消毒剂
适用范围:餐(茶)具、环境、水、疫源地等

常用方法:浸泡、擦拭、喷洒及干粉消毒等
注意事项:密闭保存,臵于阴凉、干燥、通风处; 应现配现用; 不宜用于金属制品、有色织物等的消毒; 如存在大量有机物,应延长时间/提高浓度;

消毒后的物品应及时用清水冲净。

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乙 醇
适用范围:皮肤、物品表面及医疗器械等
常用浓度: 70%~75% 常用方法:涂擦、浸泡 注意事项:密闭保存于避火处; 不适于手术器械灭菌;

使用浓度勿超过80%;
有刺激性,不宜用于粘膜及创面消毒。

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碘 伏
适用范围:皮肤、粘膜、创面、物品等 常用浓度:0.5%~2.0%:皮肤消毒; 0.05%:粘膜、创面消毒。 常用方法:涂擦、冲洗、浸泡

注意事项:避光密闭保存于阴凉、干燥处;
宜现用现配; 皮肤消毒后勿需乙醇脱碘; 不能消毒金属制品。
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新洁尔灭
适用范围:皮肤、粘膜、环境、物品等 常用方法:浸泡、擦拭、喷洒等 注意事项:现用现配; 阴离子表面活性剂对其消毒效果有影响;

有机物的存在影响消毒效果。

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二、洗手与手消毒
? 洗手技术 ? 手的消毒

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洗手技术
? 将双手涂满清洁剂并对其所有表面按序进

行强有力的短时揉搓,然后用流水冲洗的 过程称洗手。有效的洗手可清除手上99% 以上的各种暂住菌,切断通过手传播感染 的途径。

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洗手技术
【目的】 清除手上污垢和大部分暂住菌。 【操作前准备】
-护士自身准备:衣帽整洁,修剪指甲,取下手 表,卷袖过肘。 -用物准备:洗手池设备、清洁剂(通常为肥皂 或含杀菌成分的洗手液),擦手纸或毛巾或干 手机、盛放擦手纸或毛巾的容器。 -环境准备:清洁、宽敞。
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洗手技术
【操作步骤】
-准备:打开水龙头,调节合适水流和水温 -湿手:湿润双手, 关上水龙头并取清洁剂涂抹 -揉搓双手:按序揉搓双手、手腕及腕上10cm, 持续15s -冲洗:打开水龙头,流水冲净 -干手:关闭水龙头,以擦手纸或毛巾擦干双手 或在干手机下烘干双手
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洗手技术

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洗手技术
【注意事项】
-洗手方法正确,手的各个部位都需洗到、冲净。 -注意调节合适的水温、水流,避免污染周围环 境。 -洗手后,手上不能检出致病性微生物。 -医务人员在下列情况下应认真洗手:①进入和 离开病房前;②接触清洁物品前、处理污染物 品后;③无菌操作前后;④接触伤口前后;⑤ 护理任何患者前后;⑥上厕所前后。
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手的消毒
【目的】 清除致病性微生物,预防感染与交叉感 染,避免污染无菌物品和清洁物品。 【操作前准备】
-护士自身准备 -用物准备 (1)洗手池设备。如无洗手池设备,另备消毒液和清水 各一盆。 (2)治疗盘内盛:消毒剂或消毒液、盛放消毒剂或消毒 液的容器、清洁干燥小毛巾或避污纸、盛用过小毛巾 或避污纸的容器。如用刷手法另备刷手液、已消毒的 手刷、盛用过刷子的容器。 -环境准备 清洁、宽敞,物品放臵合理、取用方便。
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手的消毒
【操作步骤】-涂擦消毒法
-涂擦:用消毒剂依次涂擦双手,方法为: -手掌对手掌、手背对手掌、指尖对手掌、两手 指缝相对互擦,每一步骤来回3次 -干手:任其自干或用小手巾自上而下擦 -干双手或用干手机吹干

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手的消毒
【操作步骤】-浸泡消毒法
-浸泡:双手完全浸入消毒液的液面以下 -并在消毒液中,按涂擦消毒法互相揉搓2min -干手:任其自干或用小手巾自上而下擦 -干双手或用干手机吹干

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手的消毒
【操作步骤】-刷手法
-刷洗:用刷子醮洗手液,按前臂、腕部、 -手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序彻底刷洗 冲净 刷半分钟,用流动水冲净泡沫, -使污水从前臂流向指尖;换刷另一手,反复两 次(共刷2min) -干手:用小手巾自上而下擦干双手,或用 烘干机吹干
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手的消毒

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手的消毒
【注意事项】
-消毒前先洗手并保持手的干燥。 -按操作规程进行消毒,消毒过程中不可污染干净的刷 子、水龙头、洗手液或消毒液等,不可溅湿工作服。 -消毒完毕,手离开消毒液时避免接触容器边缘。 -医务人员在下列情况下必须进行手的消毒:①实施侵 入性操作前;②护理免疫力低下的患者或新生儿前; ③接触血液、体液和分泌物后;④接触被致病性微生 物污染的物品后;⑤护理传染病患者后。
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三、医院清洁、消毒、灭菌工作
? 消毒、灭菌方法的分类 ? 医院用品的危险性分类

? 医院选择消毒、灭菌方法的原则
? 医院日常的清洁、消毒、灭菌 ? 医院清洁、消毒、灭菌的监测

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医院常用物品的消毒灭菌方法
种类
橡胶类(防粘)
搪瓷类(防脱瓷) 金属类(防锈) 玻璃类(防碎) 布类(防霉)

消毒灭菌法
浸泡、煮沸
煮沸、浸泡、燃烧、压力蒸汽 浸泡、煮沸、压力蒸汽 煮沸、干烤、浸泡 压力蒸汽

塑料类(防老化)
器械类(防损)
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浸泡、环氧乙烷熏蒸
擦拭

医院用品的危险性分类
? 高度危险性物品:

-凡需穿透皮肤、粘膜进入无菌组织的器材。需 灭菌,首选压力蒸汽灭菌
? 中度危险性物品:

-接触病人粘膜及破损皮肤的器材。需灭菌或高 水平的消毒,最好用热消毒或选用性能良好的 化学消毒剂
? 低度危险性物品:

-仅与完整的皮肤接触的器材。需清洁或低效消 毒剂
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选择消毒、灭菌方法的原则
? 根据物品污染后的危害程度 ? 根据污染微生物的种类和数量 ? 根据消毒物品的性质

? 严格遵守消毒程序。两消毒一清洗原则

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医院日常清洁、消毒、灭菌工作
? 医院环境表面:一般只需清洗、擦拭。

-地面湿式清扫或消毒液湿拖、擦洗、喷洒 -墙面可用含化学消毒剂的消毒液喷洒或擦拭 -各类物品表面一般用清洁湿抹布或蘸取消毒液 的抹布 -进行常规擦拭或应用紫外线灯照射消毒

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医院日常清洁、消毒、灭菌工作
? 医院空气消毒
环境类别 Ⅰ类 举例 空气消毒方法

层流洁净手术室 无菌药物制剂室

层流通风

Ⅱ类

Ⅲ类

普通手术室、产房、重症 空气消毒器/紫外线灯 监护病房 妇产科检查室、各类普通 空气消毒器/紫外线灯+ 病房和诊室 臭氧、化学消毒剂熏蒸 或喷雾 传染病科及病房 Ⅱ类和Ⅲ类环境中的空 气消毒方法

Ⅳ类

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医院日常清洁、消毒、灭菌工作
? 被服类消毒:
-集中送被服室,环氧乙烷灭菌后,再送洗衣房清

洗、备用 -如无条件成立环氧乙烷灭菌间,可根据物品采用 相应方法:
棉织品:一般洗涤后高温消毒 毯子、棉胎等:日光曝晒或紫外线消毒 工作人员的工作服及值班室被服应与患者的被服分开 感染患者的被服应与普通患者的被服分开清洗和消毒
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医院日常清洁、消毒、灭菌工作
? 皮肤和粘膜消毒:

-医务人员应加强手的清洗、消毒 -患者皮肤、粘膜的消毒一般皮肤消毒用2%碘酊 涂擦, -待干后75%乙醇脱碘;或用0.5%的碘伏涂擦

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医院日常清洁、消毒、灭菌工作
? 器械物品的清洁、消毒、灭菌

-根据医院用品的危险性分类及其消毒、灭菌的原则进 行 -妥善的清洁、消毒、灭菌
? 医院污物种类

-一般性生活废弃物、病理性废弃物、放射性废弃物、 -化学性废弃物、各种感染性废弃物、创伤性废弃物、 -药剂废弃物、爆炸性废弃物
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医院日常清洁、消毒、灭菌工作
医院污物、污水的处理
? 医院污物:

-应严格管理,根据废弃物的种类实施不同的 收集处理办法,感染性废弃物应遵守密闭灭菌 方法和消毒-清洗-消毒灭菌的程序
? 医院污水:

-建立集中污水处理系统并遵照相关规定按污 水种类分开排放
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医院日常清洁、消毒、灭菌监测
医院环境消毒评价
环境类别
Ⅰ类 空气 cfu/cm3
≤10

物品表面 cfu/cm2
≤5

医务人员手 cfu/cm2
≤5

Ⅱ类
Ⅲ类

≤200
≤500

≤5
≤10

≤5
≤10

Ⅳ类
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-

≤15

≤15

第三节 无菌技术
一、无菌技术的概念 二、无菌技术操作原则 三、无菌技术基本操作方法
(1)无菌持物钳的使用 (2)无菌容器的使用 (3)无菌包的使用 (4)铺无菌盘 (5)取用无菌溶液 (6)戴、脱无菌手套
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一、概念
? 无菌技术(aseptic

technique)

-概念:指在医疗、护理操作过程中,防止一切 微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被 污染的技术 -目的:保持无菌物品及无菌区域不被污染,防 止病原微生物侵入或传播给他人

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二、无菌技术操作原则
? 操作环境清洁、宽敞

-操作环境应清洁、宽敞、定期消毒; -操作台清洁、干燥、平坦、物品布局合理; -无菌操作前半小时停止清扫工作、减少走动
? 工作人员仪表符合规范

-无菌操作前,工作人员应戴好帽子和口罩; -修剪指甲并洗手; -必要时穿无菌衣、戴无菌手套
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二、无菌技术操作原则
? 明确基本概念

-无菌区(aseptic area):指经灭菌处理且未 被污染的区域 -非无菌区(non-aseptic area):指未经灭菌 处理,或虽经灭菌处理但又被污染的区域 -无菌物品(aseptic supplies):指通过物理 或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品

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二、无菌技术操作原则
? 物品放臵有序,标志明显

-无菌物品必须与非无菌物品分开放臵,标志明 显; -无菌物品不可暴露于空气中; -无菌包外需标明物品名称、灭菌日期; -无菌包的有效期一般为7天,过期或受潮应重 新灭菌; -一套无菌物品只供一位患者使用一次。
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二、无菌技术操作原则
? 操作中的无菌观念

-操作者身体应与无菌区保持一定距离; -取放无菌物品时,应面向无菌区; -取用无菌物品时应使用无菌持物钳; -手臂应保持在腰部或治疗台面以上,不可跨越无菌区; -非无菌物品应远离无菌区; -无菌物品一经取出,即使未用,也不可放回无菌容器; -避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏; -如用物疑有污染或已被污染,应予更换并重新灭菌。

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三、无菌技术基本操作方法
【操作前准备】 ?了解操作项目及目的

-进行何种护理操作,操 作目的 ?护士自身准备 -衣帽整洁、修剪指甲、 洗手、戴口罩 ?用物准备 -无菌物品存放合理 -无菌包或容器外标签清 楚、在有效期内 ?操作环境准备 -符合无菌技术操作原则
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无菌持物钳
【目的】 用于取放和传递无菌物品 【用物准备】
常用的有三叉钳、卵圆钳和长、短镊子四种。每 个容器只放一把无菌持物钳,有两种存放方法: -湿式保存法:容器深度与钳长度比例适合,消 毒液面浸没轴节以上2~3cm或镊子长度的1/2 -干燥保存法:保存在无菌干罐内

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无菌持物钳
【操作要点】
检查:无菌持物钳的名称、有效期 取钳:打开容器盖,垂直取出 使用:始终保持钳端向下 放钳:使用持物钳后,闭合钳端垂直放入,必 要时松开轴节
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无菌持物钳
? 注意事项

-取放时,不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁; -使用时保持钳端向下,不可倒转向上; -就地使用,到远处取物时,应将持物钳和容器一起移 至操作处; -不可用无菌持物钳夹取油纱布; -不可用无菌持物钳换药或消毒皮肤; -无菌持物钳及其浸泡容器每周消毒一次,同时更换消 毒液;使用频率较高的部门应每天消毒;干燥保存法, 4~8h更换一次
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无菌容器
【目的】 放臵无菌物品并保持无菌状态
【用物准备】
? 常用的无菌容器有:无菌盒、罐、盘及储槽等,

无菌容器内盛治疗碗、棉球、纱布等
? 无菌持物镊或钳、盛无菌物品的容器

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无菌容器
【操作要点】
检查:无菌容器名称、灭菌日期 开盖:打开容器盖,内面向上臵于稳妥处或 拿在手中 取物:用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌 物品,放妥(手持无菌容器 ) 关盖:取物后,立即将盖盖严
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无菌容器
? 注意事项

-手持无菌容器时,应托住容器底部 -手勿触及盖的边缘及内面,盖子内面向上臵于 稳妥处 -避免容器的无菌物品在空气中暴露过久 -无菌容器应定期消毒灭菌,一般有效期为7天

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无菌包的使用
【目的】 保持无菌物品的无菌状态
【用物准备】
? 无菌包:内包无菌治疗巾、敷料、器械等 ? 无菌持物钳、盛放无菌包内物品的容器或区域 ? 治疗盘、记录纸、签字笔

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无菌包的使用
【操作要点】包内物品未用完
检查:无菌包名称、有效期、灭菌指示胶带等 解开系带:将无菌包平放妥当,解开系带 开包:卷放系带于包布下,按原折顺序逐层打开 无菌包 取物:用无菌钳夹取所需物品,放在准备好的无 菌区内 包扎:按原折包盖,系带横向扎好,并记录
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无菌包的使用
【操作要点】包内物品全部取出
检查:无菌包名称、有效期、灭菌指示胶带等 解开系带:将无菌包平放妥当,解开系带 开包:将包托在手上,系带卷放夹于指缝,另一 手打开包布其余三角,并将四角抓住 取物:稳妥地将包内物品放在无菌区内,将包布 折叠放妥

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无菌包的使用
? 注意事项

-打开包布时手仅能接触包布四角的外面,不可 触及包布内面,不可跨越无菌面 -包内物品未用完,应按原折痕关包,系带横向 扎好,注明开包日期及时间,24小时内有效 -如包内物品超过有效期、被污染或包布受潮, 则需重新灭菌

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铺无菌盘
【目的】形成无菌区域以放臵无菌物品,供治疗
护理用

【用物准备】
? 无菌持物钳、盛放治疗巾的无菌包、无菌物品 ? 治疗盘、记录纸、签字笔

(治疗巾折法:纵折法、横折法



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铺无菌盘
【操作要点】包内物品全部取出
检查:无菌包名称、有效期、灭菌指示胶带等 开包:打开无菌包,夹取一块治疗巾放于治疗盘内 铺盘: 铺巾 放入无菌物品 ) 覆盖

(单层底铺盘法、双层底铺盘法 记录 注明铺盘时间,签名

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铺无菌盘
? 注意事项

-铺无菌盘的区域必须清洁、干燥、宽敞 -无菌包避免潮湿 -铺盘时避免手、衣袖等触及无菌巾内面 -无菌盘有效时间不超过4小时

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取无菌溶液
【目的】供无菌操作使用
【用物准备】
? 无菌溶液、启瓶器、弯盘 ? 盛装无菌溶液的容器 ? 治疗盘内盛棉签、消毒溶液、记录纸、签字笔

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取无菌溶液
【操作要点】
清洁:擦净瓶外灰尘 查对:认真检查并核对 开瓶塞:用启瓶器撬开瓶盖,打开瓶塞 倒溶液:先倒出少量溶液旋转冲洗瓶口,再由原 处倒出溶液至无菌容器中 盖瓶塞:倒毕塞进瓶塞,消毒后盖好 记录:注明开瓶日期、时间
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取无菌溶液
? 注意事项

-取药前仔细检查、核对 -开瓶时手不可触及瓶口和瓶塞内面 -倒溶液时,勿沾湿瓶签,勿使瓶口接触容器口 周围 -不可将物品伸入到无菌溶液瓶内蘸取溶液 -已倒出的溶液不可再倒回瓶内 -已开启的溶液瓶内的溶液,可保存24小时
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戴、脱无菌手 套
【目的】在进行严格的医疗护理操作时确保无菌
效果,保护患者和医护人员免受感染

【用物准备】
? 无菌橡胶手套 ? 弯盘

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戴、脱无菌手套
【操作要点】
查对:无菌手套袋外的号码,灭菌日期 打开手套袋:打开手套袋,取出滑石粉包,涂 擦双手(无菌手套的放臵 ) 取、戴手套(分次取手套法、一次性取手套法 ) 调整:双手调整手套位臵,戴妥 冲洗:用无菌水冲净手套上的滑石粉 脱手套、处臵
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戴、脱无菌手套
? 注意事项

-选择合适手掌大小的手套尺码; -注意修剪指甲以防刺破手套; -戴手套时,防止手套外面(无菌面)触及任何非无菌 物品,已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手 套的内面,未戴手套的手不可触及手套的外面; -发现手套有破损,应立即更换; -戴手套后始终双手保持在腰部或操作台面以上视线范 围; -脱手套时应翻转脱下,避免强拉
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第四节 隔离技术
一、概 述 二、隔离原则 三、隔离种类及措施 四、隔离技术基本操作方法

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一、概述
? 隔离(isolation):

-概念:将传染源、高度易感人群安臵在指定地 点,暂时避免和周围人群接触 -目的:切断感染链中三者的联系,防止病原微 生物在患者、工作人员及媒介物中扩散 。

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一、概述
? 隔离区域的设臵

-传染病区应与普通病区分开,远离公共场所 -传染病区由隔离室和其他辅助房间构成 -设臵隔离室的可将感染源与易感宿主从空间上分开, 减少传播机会 -传染源、非传染源使用不同的出入口:入口处有更衣 换鞋的过渡区、备有隔离衣、口罩、帽子、手套等; 出口处有洗手、处理废弃物的装臵 -同种病人同住一室,单间用于未确诊、已确诊混合感 染或危重病人具强烈传染性者
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一、概述
? 工作区的划分

-清洁区:凡病人不进入、未被病原体污染的区 域,如治疗室 -半污染区:有可能污染的区域,如医护办公室 -污染区:病人直接或间接接触的区域,如病房、 患者洗手间

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二、隔离原则
? 隔离标志明确,卫生设施齐全 ? 进出隔离室符合要求 ? 分类处理隔离室内物品

? 每日消毒隔离室环境
? 加强隔离患者心理护理 ? 掌握解除隔离的标准

? 加强终末消毒处理:病人、个人用物、病室单位

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三、隔离种类及措施
隔离措施 代表病种 隔离室 严密隔离 霍乱、鼠疫 单间,关门窗 接触隔离 破伤风 单间/同病原 呼吸道隔离 肺结核、流脑 同病原,关门窗

隔离衣
手套 污物 空气 家具、地面 探陪

必须
必要时 分泌物、排泄物、 呕吐物 每天1次 每天1次 禁止

必要时
必要时 分泌物 必要时 必要时 必要时

必要时
必要时 口鼻分泌物 每天1次 必要时 必要时

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三、隔离种类及措施
隔离措施 代表病种 肠道隔离 伤寒、脊髓灰质炎

血液-体液隔 离
破伤风

引流物-分泌物隔 离
肺结核、流脑

隔离室
隔离衣 手套 污物 空气 家具、地面 探陪

床边隔离
必要时 必要时

单间/同病原
必要时 必要时 血液、体液 必要时 随时消毒 必要时

单间/同病原
必要时 必要时 分泌物、引流物 必要时 随时消毒 必要时

食物、排泄物、 呕吐物
必要时 必要时 必要时

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三、隔离种类及措施
昆虫种类 蚊子 虱子 野鼠、蟑螂、螨

昆 虫 隔 离

主要疾病

疟疾、 流行性乙脑

斑疹伤寒、 回归热

流行性出血热





蚊帐、灭蚊 器、其他防 蚊设备

沐浴、更衣、 沐浴、更衣、防鼠、 晒被褥、灭 灭鼠、灭蟑螂、灭螨 虱虮

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四、隔离技术
【目的】保护患者和工作人员避免互相传播,减
少感染和交叉感染的发生

【评估】
? 患者的病情、临床表现、治疗及护理情况;
? 患者目前采取的隔离种类、隔离措施; ? 患者心理状况及合作程度; ? 患者及家属对所患疾病有关防治知识、消毒隔离

知识的了解程度及掌握情况
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四、隔离技术
【操作前准备】
? 评估
? 护士自身准备

-衣帽整洁、整齐;修剪指甲、取下手表 -卷袖过肘、洗手;根据操作目的准备用物
? 用物准备

-帽子、口罩、避污纸、隔离衣 -刷手及泡手设备,操作物品
? 环境准备 ? 清洁、宽敞、宽敞。
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四、隔离技术-1
? 帽子的使用

-戴帽子应遮住全部头发,并保持清洁; -离开污染区前将帽子放入特定污物袋内
? 口罩的使用

-口罩应罩住口鼻部; -戴上口罩后,不可以悬挂于胸前,不可用污染 的手触摸; -离开污染区前将口罩放入特定污物袋内; -保持口罩的清洁、干燥; -定期更换;潮湿或可疑污染应立即更换。
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四、隔离技术-2
? 使用避污纸 ? 使用要点

-取避污纸时,应从页面抓取; -避污纸用后弃于污物桶内,集中焚烧处理; -注意保持避污纸清洁以防交叉感染。

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四、隔离技术-3
? 穿隔离衣

-检查:大小、尺寸,有无污染、破洞等 -手持衣领穿左手(取、持衣领、穿左袖 ) -再穿右手齐上抖(穿右袖 ) -系好衣领扎袖口(系领口、系袖口 ) -折襟系腰半曲肘 (拉一侧衣边、拉另一侧衣边、背后对齐、向一 边折叠、系腰带 )
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四、隔离技术-3

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四、隔离技术-3
? 脱隔离衣

-松开腰带解袖口(解腰带 ) -拉高衣袖消毒手(拉衣袖 ) -解开领口脱衣袖 (拉下一侧衣袖、拉下另一侧、脱隔离衣 ) -对好衣领挂衣钩(持衣领、挂衣钩 )

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四、隔离技术-3

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四、隔离技术-3
? 穿、脱隔离衣的注意事项

-隔离衣的要无破洞、不潮湿、全部遮盖工作服; -隔离衣每日更换,如有潮湿或污染,应立即更换; -穿脱隔离衣过程中始终保持衣领清洁; -穿好隔离衣后,不得进入清洁区,不接触清洁物品; -消毒手时不能沾湿隔离衣,隔离衣也不可触及其他物 品; -脱下的隔离衣如挂在半污染区,清洁面向外;如挂在 污染区则污染面向外
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《基础护理学》第四版配套课件
主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社

第八章 生命体征的评估与护理

课程内容
第一节 第二节 第三节 第四节 体温的评估与护理 脉搏的评估与护理 血压的评估与护理 呼吸的评估与护理

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生命体征 (vital signs)
? 体温 ? 脉搏 ? 呼吸 ? 血压

(temperature)
(pulse) (respiration) (blood pressure)

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第一节 体温的评估和护理
一、正常体温及生理变化
二、体温评估

三、体温的测量

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第一节 体温的评估和护理
? 体温(body

temperature)

- 又称体核温度,是指身体内部胸腔、腹腔和中

枢神经的温度

- 特点:稳定;较皮肤温度高

? 皮肤温度
- 又称体表温度 - 特点:稳定性差;低于体核温度
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一、正常体温及生理变化
? 体温的形成
- 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产


? 产热与散热 ? 体温的调节 ? 体温的生理变化
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产热与散热
?

产热过程
- 化学方式产热

(1)成年人以战栗产热为主 (2)非战栗产热对新生儿尤为重要
- 产热部位:肝脏、骨骼肌

- 体液因素和神经因素参与产热调节

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产热与散热
? 散热过程
- 物理方式散热 - 散热器官:

(1)皮肤:主要散热器官,总散热量70% (2)呼吸: 29%

(3)排泄(尿、粪):1%

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产热与散热
? 散热方式
- 辐射、传导、对流、蒸发 - 当外界温度低于人体皮肤温度时,机体大部分

热量可通过辐射、传导、对流等方式散热
- 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发

就成为人体唯一的散热形式

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体温调节
? ?

自主性体温调节
行为调节

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自主性体温调节
?温度感受器
-外周温度感受器

?体温调节中枢
- 下丘脑视前区-下丘

(1)热感受器 (2)冷感受器
-中枢温度感受器

脑前部(PO/AO)是 体温调节中枢整合 的关键部位

(1)热敏神经元
(2)冷敏神经元

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行为调节
? 是人类有意识的行为活动 ? 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变

而达到目的
? 以自主性体温调节为基础,是对自主性体

温调节的补充

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体温的生理变化
部位 口温 肛温 腋温 成人正常体温 平均温度 正常范围 37.0℃ 36.3~37.2℃ 97.3~99.0℉ 37.5℃ 36.5~37.7℃ 97.7~99.0℉ 36.5℃ 36.0~37.0℃ 96.8~98.6℉

换算公式:
℉=℃×9/5+32 ℃=(℉-32)×5/9
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体温的生理变化
? 昼夜
- 周期性波动,清晨2~6时最低,午后1~6时最



? 年龄
- 儿童、青少年的体温高于成年人 - 老年人的体温低于青、壮年 - 新生儿,尤其是早产儿 ,易受环境温度的影

响而变化

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体温的生理变化
? 性别
- 女性稍高于男性 - 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变

动,即排卵后体温升高

? 肌肉活动 ? 药物 ? 其它
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- 剧烈活动可增加产热

二、体温评估-1
? 体温过高(hyperthermia,发热)
- 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节

障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上 移而引起的体温升高,超过正常范围,称体温 过高
- 原因

(1)感染性 (2)非感染性
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二、体温评估-1
? 发热的判断

低热 中等热 高热 超高热

37.3~38.0℃ (99.1~100.4℉) 38.1~39.0℃ (100.6~102.2℉) 39.1~41.0℃ (102.4~105.8℉) 41.0℃以上 (105.8℉以上)

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二、体温评估-1
? 发热过程:
- 体温上升期 - 高热持续期 - 退热期

? 常见热型:

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体温上升期
? 特点:产热 >

散热 ? 表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 ? 方式
- 骤升:数小时内升至高峰

见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 - 渐升:逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等
-

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高热持续期
? 特点:
- 产热和散热在较高水平趋于平衡

? 表现:
- 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏

加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软 弱无力

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退热期
? 特点:散热 >

产热

? 表现:大量出汗、皮肤潮湿 ? 方式
- 骤退:数小时内降至正常 -

体温骤退者应防止虚脱或休克

- 渐退:数天内降至正常

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常见热型
? 稽留热(constant

fever)

- 定义:体温持续在39~40℃,达数天或数周,

24小时波动范围不超过1℃
- 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒

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常见热型
?弛张热 (remittent

fever)

- 定义:体温在39℃以上,24小时内温差达1℃

以上,体温最低时仍高于正常水平
- 见于败血症、风湿热、化脓性疾病

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常见热型
?间歇热 (intermittent

fever)

- 定义:体温骤然升高至39℃以上,持续数小

时或更长,然后下降至正常或正常以下,经 过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热 期交替出现
- 见于疟疾

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常见热型
?

不规则热(irregular fever)
-定义:发热无一定规则,且持续时间不定 -见于流行性感冒、癌性发热

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二、体温评估-1
? 体温过高的护理措施:
-

-降温方法:物理降温,包括局部全身和药物降温。

降温后30分钟测体温
- 加强病情观察:生命体征;伴随症状;原因及诱因;

治疗效果;出入量、体重
- 补充营养和水份:流质或半流质(高热量、高蛋白、

高维生素、易消化);多饮水,每日3000 ml

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二、体温评估-1
? 体温过高的护理措施:
- 促进患者舒适休息

(1)高热者绝对卧床休息;低热者适当休息

(2)口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔 感染
(3)皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换衣服、床 单,防止压疮等 (4)室温适宜,环境安静,空气流通

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二、体温评估-1
? 体温过高的护理措施:
- 心理护理

(1)体温上升期:了解心理反应,给予精神安慰 (2)高热持续期:解除身心不适,满足合理要求 (3)退热期:清洁卫生,补充营养

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二、体温评估-2
? 体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia) ? 体温低于35℃称为体温不升 ? 原因
- 散热过多 - 产热减少

- 体温调节中枢受损

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二、体温评估-2
? 临床分度
- 轻度:32~35℃(89.6~95.0?F) - 中度:30~32℃(86.0~89.6?F) - 重度:<30℃(86.0?F) -

瞳孔散大,对光反射消失

- 致死温度:23~25℃(73.4~77.0?F)

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二、体温评估-2
? 临床表现
- 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白

冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出 现昏迷

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二、体温评估-2
? 体温过低的护理措施
- 环境温度 - 保暖措施 - 加强监测 - 病因治疗 - 积极宣教

22~24℃ 提高机体体温 生命体征

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三、体温的测量
?体温计的种类与构造
-水银体温计(mercury thermometer)

(1) 口表、肛表、腋表
(2) 摄氏体温计和华氏体温计

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三、体温的测量
?
-

体温计的种类与构造
电子体温计(electronic thermometer)
(1)采用电子感温探头测量体温,测得的温度值 直接由数字显示 (2)医院用电子体温计 (3)个人用电子体温计

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三、体温的测量
?

体温计的种类与构造
- 可弃式体温计 (disposable thermometer)

(1)单次使用 (2)其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片, 点状薄片随机体的温度而变色,显示所测温度

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三、体温的测量
?
-

体温计的种类与构造
感温胶片(temperature sensitive tape)
(1)对体温敏感的胶片,可臵于前额或腹部,根据 胶片颜色的改变知晓体温的变化,不能显示其具 体的体温数值,只能用于判断体温是否在正常范 围 (2)适用于小儿

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三、体温的测量
? 体温计的种类与构造
- 远红外线测温仪

(1)利用远红外线的感应功能,快速测试人体体温 (2)常用于人群聚集处,又需快速检测体温
- 报警体温计

(1)一种能够连续监测患者温度的器械
(2)一般用于危重者
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三、体温的测量
?

体温计的消毒
- 目的:防止交叉感染 - 时间:体温计测量体温后 - 方法:水银体温计消毒法 -

电子体温计消毒法

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三、体温的测量
? 体温计的检查
-

目的:保证体温计的准确性 时间:使用新体温计前,定期消毒体温计后 方法:体温计甩在35℃以下,同一时间放入已 测好的40℃以下水中,3分钟后检视,若误差 >0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用

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三、体温的测量
? 体温测量的方法

【目的】
- 判断体温有无异常 - 动态监测体温变化,分析热型及伴随症状 - 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依



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三、体温的测量
? 体温测量的方法

【操作前准备】
- 评估患者并解释

- 患者准备
- 护士自身准备 - 用物准备 - 环境准备

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三、体温的测量
? 体温测量的方法

【操作步骤】 口温 部位 舌下热窝 方法 闭口鼻呼吸 时间 3分钟
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腋温 腋窝正中 屈臂过胸 10分钟

肛温 直肠 润滑肛表插入 肛门3~4cm 3分钟

三、体温的测量

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三、体温的测量
? 体温测量的方法

【注意事项】
- 测量体温前,应点清体温计的数量,并检查体温计是

-

否完好,水银柱是否在35℃以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张 口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症,腋下出汗较多者,肩关节 受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人守护,防止 意外

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三、体温的测量
? 体温测量的方法

【注意事项】
- 若患者不慎咬破体温计,首先应及时清除玻璃碎屑,

再口服蛋清或牛奶,若病情允许,可服用粗纤维食物, 加速汞的排出 - 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热 饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,若有上述情况应 休息30分钟后再测量 - 新入院患者每日测量体温4次,连续测量3天,3天后体 温仍正常改为每天测量2次 - 手术患者,术前1天8pm测量体温,术后每天测量4次, 连续测量3天,体温恢复正常改为每天测量2次
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三、体温的测量
? 体温测量的方法

【健康教育】
- 向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体

温的方法,以保证测量结果的准确性
- 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 - 教会对体温的动态观察,提供体温过高、体温过低的

护理指导,增强自我护理能力

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第二节 脉搏的评估与护理
一、正常脉搏及生理变化
二、异常脉搏的评估及护理

三、脉搏的测量

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一、正常脉搏及生理变化
? 脉搏:在每个心动周期中,由于心脏的收缩和

舒张,动脉内的压力也发生周期性的变化,导 致动脉管壁产生有节律的搏动,称为动脉脉搏 (arterial pulse),简称脉搏(pulse)。

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一、正常脉搏及生理变化
? 脉搏的产生
-

心脏窦房结发出兴奋冲动,当心脏收缩时, 左心室将血射入主动脉,主动脉内压力骤然 升高,动脉管壁随之扩张; 心脏舒张时,动 脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩 而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。

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一、正常脉搏及生理变化
? 脉搏的生理变化
- 脉率(pulse rate)

- 脉律:指脉搏的节律性;正常-跳动均匀,

间隔时间相等 - 脉搏的强弱:触诊时血液流经血管的一种感 觉;正常-强弱相同 - 动脉壁的情况:正常-管壁光滑、柔软,有 弹性
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脉率
? ?

指每分钟脉搏搏动的次数(频率)
正常情况
- 60~100 次/分 - 脉率和心率一致

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脉率
? 影响脉率的因素
- 年龄 :随年龄的增长而逐渐减低,到老年时 -

-

轻度增加 性别:女性稍快于男性 体型:身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物

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二、异常脉搏的评估及护理
? 异常脉搏的评估
- 脉率异常 - 节律异常 - 强弱异常 - 动脉壁异常

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脉率异常
?心动过速 ?心动过缓

(tachycardia,速脉)
- 成人脉率>100 次/分 - 见于发热、甲状腺功能亢

(bradycardia,缓脉)
- 成人脉率<60 次/分 - 见于颅内压增高、房室传

进、心衰、血容量不足 - 一般体温每升高1℃,成 人脉率增加10次/分,儿童 增加15次/分

导阻滞、状腺功能减退、 阻塞性黄疸

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节律异常
? 间隙脉 (intermittent

pulse)

- 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前

而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代 偿间隙) - 二联律(bigeminy):每隔一个正常搏动后出现 一次提前收缩 - 三联律(trigeminy):每隔二个正常搏动后出现 一次提前收缩 - 见于各种器质性心脏病
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节律异常
? 脉搏短绌(pulse

deficit)

- 指单位时间内脉率少于心率 - 特点:心律完全不规则 -

心率快慢不一 心音强弱不等

- 见于心房纤颤

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强弱异常
? 洪脉(bounding

pulse)

- 特点:脉搏强而大

- 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全

? 细脉(small

pulse)或丝脉(thready pulse)

- 特点:脉搏弱而小 - 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄

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强弱异常
? 交替脉(alternating

pulses)

- 指节律正常,而强弱交替出现的脉搏 - 见于高血压性心脏病、冠心病

? 水冲脉(water

hammer pulse)

- 脉搏骤起骤降,急促有力 - 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢

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强弱异常
? 重搏脉(dicrotic

pulse)

- 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏

? 奇脉(paradoxical

波,但较第一波为低,不能触及。病理情况下, 此波增高可触及 - 见于伤寒、热性病等

pulse)

- 指吸气时脉搏明显减弱或消失 - 见于心包积液和缩窄性心包炎 - 心包填塞的重要体征之一
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动脉壁异常
? 早期:动脉壁变硬、失去弹性、条索状 ? 严重:动脉迂曲有结节

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二、异常脉搏的评估及护理
? 异常脉搏的护理
- 休息与活动:必要时给予氧疗 - 加强观察:观察脉搏的脉率、节律、强弱;观

察药物的治疗效果和不良反应
- 准备急救物品和急救仪器

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二、异常脉搏的评估及护理
? 异常脉搏的护理
- 心理护理:稳定情绪,消除紧张恐惧 - 健康教育:

(1)饮食、戒烟限酒、控制情绪 (2)勿用力排便

(3)自我监测脉搏
(4)观察药物的不良反应

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三、脉搏的测量
? 脉搏测量的部位
- 浅表、靠近骨骼的大动脉 - 常用部位 :最常选择桡动脉

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三、脉搏的测量
? 脉搏测量的方法

【目的】
- 判断脉搏有无异常

- 动态监测脉搏变化,了解心脏状况
- 协助诊断

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三、脉搏的测量
? 脉搏测量的方法

【操作前准备】
- 评估患者并解释

- 患者准备
- 护士自身准备 - 用物准备 - 环境准备

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三、脉搏的测量
? 脉搏测量的方法

【操作步骤】
? ? ?

体位:卧位或坐位;手腕伸展,手臂舒适
方法:示指、中指、无名指触脉,不用拇指 压力:适中

?
? ?

计数:30秒×2,异常者测1分钟
脉搏短绌:2位护士测量 记录:先记录在记录本,如76次/分,再绘制在体温单

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三、脉搏的测量

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三、脉搏的测量
? 脉搏测量的方法

【注意事项】
- 勿用拇指诊脉,因拇指小动脉的搏动较强,易

与患者的脉搏相混淆 - 异常脉搏应测量1分钟 - 脉搏细弱难以触诊时,应测心尖搏动1分钟

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三、脉搏的测量
? 脉搏测量的方法

【健康教育】
- 解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法,并

指导其对脉搏进行动态观察 - 教学自我护理的技巧,提高患者对异常脉搏的 判断能力

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第三节 血压的评估与护理
一、正常血压及生理变化
二、异常血压的评估及护理

三、血压的测量

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基本概念
? 血压(blood

pressure)

- 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压

力(压强),一般所说的血压是指动脉血压
? 收缩压(systolic

pressure) pressure)

- 心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值

? 舒张压(diastolic

- 心室舒张末期,动脉血压下降达到的最低值

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基本概念
? 脉压(pulse

pressure)

- 收缩压与舒张压之差

? 平均动脉压(mean
- 舒张压+1/3脉压

arterial pressure)

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一、正常血压及生理变化
? 血压的形成
- 形成前提:足够量的血液充盈 - 基本因素:心脏射血,外周阻力 - 重要作用:大动脉的弹性贮器作用

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一、正常血压及生理变化
?

影响血压的因素
- 每搏输出量-影响收缩压
- 心率-影响舒张压

- 外周阻力-影响舒张压
- 主动脉和大动脉管壁的弹性 - 循环血量与血管容量

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一、正常血压及生理变化
?

正常血压
- 收缩压 90~139mmHg(12~18.5kPa) - 舒张压 60~89mmHg (8~11.8kPa) - 脉 - 换

压 30~40mmHg (4~5.3kPa) 算 kPa×7.5 = mmHg ;

-

mmHg×0.13 = kPa

? 血压的生理变化
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血压的生理变化
? 年龄
- 随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋

势,但收缩压比舒张压的升高更显著

? 性别
- 更年期前,女性血压低于男性

? 昼夜和睡眠
- 傍晚最高

- 更年期后,差别较小

- 睡眠不佳,血压升高
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血压的生理变化
? 体型
- 高大、肥胖者血压较高

? 体位
- 卧位<坐位<立位

? 身体不同部位
- 右上肢高于左上肢(10~20mmHg)
- 下肢血压高于上肢(20~40mmHg)
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血压的生理变化
? 环境
- 寒冷环境,血压略升高 - 高温环境,血压略下降

? 运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸

烟、饮酒、药物等

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二、异常血压的评估及护理
? 异常血压的评估
- 高血压 (hypertension) - 低血压(hypotension) - 脉压异常

(1)脉压增大 (2)脉压减小

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高血压
?指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/

或舒张压≥90mmHg
?原因
- 原发性高血压 - 继发性高血压

?

高血压标准
- WHO/ISH高血压分级(1999年)

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低血压
? 血压低于90/60mmHg(12.0/8.0

kPa)

? 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等

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脉压异常
? 脉压增大
- 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉

瘘、甲状腺功能亢进

? 脉压减小
- 见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭

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二、异常血压的评估及护理
?异常血压的护理
-良好环境 -合理饮食 -生活规律 -控制情绪

-坚持运动
-加强监测

-健康教育

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三、血压的测量
? 血压计的种类
- 水银血压计(mercury manometer) - 无液血压计(aneroid manometer) - 电子血压计

? 血压计的构造
- 加压气球和压力活门
- 袖带 - 血压计
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水银血压计
?又称汞柱血压计 ?组成:玻璃管、标尺、水银槽三部分
- 玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0~

300mmHg(0 ~ 40kPa) 最小分度值分别为 2mmHg 或 0.5kPa ,玻璃管上端与大气相通, 玻璃管下端和水银槽相连

?优点
- 测得数值准确可靠,但较笨重且玻璃管部分

易破裂

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无液血压计
? ?

又称弹簧式血压计、压力表式血压计
外形呈圆盘状,正面盘上标有刻度,盘中央有 一指针提示血压数值 优点:携带方便,但可信度差

?

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电子血压计
?

?

袖袋内有一换能器,有自动采样电脑控 制数字运算,自动放气程序。数秒钟内 可得到收缩压、舒张压、脉搏数值 优点:操作方便,不用听诊器,省略放 气系统,排除听觉不灵敏,噪音干扰等造 成的误差,但准确性较差

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三、血压的测量
? 血压测量的方法

【目的】
- 判断血压有无异常

- 动态监测血压变化,间接了解循环系统功能
- 协助诊断

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三、血压的测量
? 血压测量的方法

【操作前准备】
- 评估患者并解释

- 患者准备
- 护士自身准备 - 用物准备 - 环境准备

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三、血压的测量
?血压测量的方法
【操作步骤】 -核对 -测量:肱动脉/腘动脉 -整理血压计 -体位恢复 -记录:

(1)收缩压/舒张压,如 120/84mmHg (2)收缩压/变音/消失 音,如 120/84/60mmHg

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肱动脉
? 体位
- 手臂位臵与与心脏同一水平 (1)坐位:平第四肋 (2)卧位:平腋中线
? 患者:卷袖,露臂,手掌向上,肘部伸直
? 打开血压计,垂直放妥,开启水银槽开关 ? 缠袖带:平整臵于上臂中部,下缘距肘窝2~3cm,

松紧以能插入一指为宜

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肱动脉
? 注气
- 听诊器胸件臵肱动脉搏动最明显处 - 注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa) - 以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜 - 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 - 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 - 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 - WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标

? 放气

? 判断



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腘动脉
? 体位:仰卧、俯卧、侧卧 ? 患者:卷裤,卧位舒适 ? 缠袖带 : 缠于大腿下部,下缘距 腘 窝 3 ~

5cm

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三、血压的测量
? 血压测量的方法

【注意事项】
- 定期检测、校对血压计

- 对需密切观察血压者,应做到四定,即定时间、定部

位、定体位、定血压计 - 发现血压听不清或异常,应重测。重测时,待水银柱 降至“0”点,稍等片刻后再测量。必要时,作双侧对 照 - 注意测压装臵(血压计、听诊器)、测量者、受检者、 测量环境等因素引起血压测量的误差,以保证测量血 压的准确性
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三、血压的测量
? 血压测量的方法

【健康教育】
- 解释血压的正常值及测量过程中的注意事项

- 学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创

造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时 掌握自己血压的动态变化 - 教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采 用合理的生活方式,提高自我保健能力
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第四节 呼吸的评估与护理
一、正常呼吸及生理变化
二、异常呼吸的评估及护理 三、呼吸的测量 四、促进呼吸功能的护理技术 五、痰及咽拭子标本采集方法

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一、正常呼吸及生理变化
? 呼吸:机体在新陈代谢过程中,需要不断地

从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二 氧化碳排出体外,机体与环境之间所进行 气体交换过程,称为呼吸(respiration)。

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一、正常呼吸及生理变化
? 呼吸过程
- 外呼吸(external respiration)

(1)肺通气 (2)肺换气 (3)气体运输(gas transport)
- 内呼吸 (internal respiration)

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一、正常呼吸及生理变化
? 呼吸运动的调节
- 呼吸中枢:延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性

部位;大脑皮质随意控制呼吸运动 - 呼吸的反射性调节

(1)肺牵张反射 (2)呼吸肌本体感受性反射 (3)防御性呼吸反射:咳嗽反射、喷嚏反射

- 呼吸的化学性调节 PaCO2:呼吸调节中最重要的生理性化学因素

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一、正常呼吸及生理变化
?正常呼吸
- 频率16~18 次/分,节律规则,呼吸运动均

匀无声且不费力
- 呼吸与脉搏比为1:4 - 男性及儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼

吸为主

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一、正常呼吸及生理变化
? 呼吸的生理变化
- 年龄:年龄越小呼吸频率越快 - 活动:剧烈动呼吸加深加快;休息和睡眠时呼 -

吸减慢 情绪 性别:女性比男性稍快 血压:血压升高呼吸减慢减弱;血压降低呼吸 加快加强 环境

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二、异常呼吸的评估及护理
?异常呼吸的评估
- 频率异常 - 深度异常 - 节律异常 - 声音异常 - 形态异常 - 呼吸困难

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频率异常
? 呼吸过速 (

tachypnea,气促)

- 特点:呼吸频率>24 次/分 - 见于发热、疼痛、甲亢

- 体温每升高1℃,呼吸频率增加3~4次/分

? 呼吸过缓 (bradypnea)
- 特点:呼吸频率<12次/分
- 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒
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深度异常
? 深度呼吸
- 又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸 - 特点:深而规则的大呼吸

- 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒

? 浅快呼吸
- 特点:浅表而不规则
- 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者
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节律异常
? 潮式呼吸
- 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 - 特点:浅慢-深快-浅慢-暂停,周而复始

- 见于中枢神经系统疾病

? 间断呼吸
- 又称毕奥氏(Biots)呼吸
- 特点:呼吸和呼吸暂停现象交替出现
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声音异常
? 蝉鸣样(strident)呼吸
- 特点:吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 - 见于喉头水肿、喉头异物

? 鼾声(stertorous)呼吸
- 特点:呼吸时发生一种粗大的鼾声 - 见于昏迷者

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形态异常
? 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强
- 见于肺、胸膜或胸壁疾病

? 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强
- 见于腹部疾病

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呼吸困难(dyspnea)
? 常见的症状及体征 ? 主观上感到空气不足,客观上表现为呼吸

费力,出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸, 辅助呼吸肌参与呼吸活动,造成呼吸频率、 深度、节律的异常

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呼吸困难
? 吸气性呼吸困难
- 特点:吸气显著困难,有明显的三凹症 - 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 - 特点:呼气费力

? 呼气性呼吸困难

? 混合性呼吸困难

- 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 - 特点:吸气、呼气均感费力

- 见于广泛性肺部疾病
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二、异常呼吸的评估及护理
?异常呼吸的护理

-提供舒适环境 -加强观察 -提供营养和水分 -吸氧 -心理护理 -健康教育
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三、呼吸的测量
【目的】
? 判断呼吸有无异常 ? 动态监测呼吸变化,了解患者呼吸功能 ? 协助诊断

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三、呼吸的测量
【操作前准备】
? 评估患者并解释 ? 患者准备 ? 护士自身准备 ? 用物准备 ? 环境准备

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三、呼吸的测量
【操作步骤】
?体位:舒适 ?方法:护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,

眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 ?观察:呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难 ?计数:常脉搏测30秒,乘以2;异常者测1分钟 ?记录
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三、呼吸的测量
【操作步骤】
?体位:舒适 ?方法:护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,

眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 ?观察:呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难 ?计数:常脉搏测30秒,乘以2;异常者测1分钟 ?记录
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三、呼吸的测量

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三、呼吸的测量
【健康教育】
? 解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸

方法
? 指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能


? 教会对异常呼吸进行自我护理
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四、促进呼吸功能的护理技术
? 清除呼吸道分泌物的护理技术
- 有效咳嗽 - 叩击(percussion) - 体位引流(postural drainage) - 吸痰法(aspiration of sputum)

? 氧气疗法(oxygenic

therapy)

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有效咳嗽
? 促进有效咳嗽的主要措施:
- 改变患者姿势 - 鼓励患者做缩唇呼吸(鼻吸气,口缩唇呼气) - 病情许可,增加患者活动量 - 双手稳定地按压胸壁下侧,提供一个坚实力量

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有效咳嗽
? 步骤:
- 体位:坐位或半卧位,屈膝,上身前倾 - 双手抱膝或在胸部和膝盖上臵一枕头并用两肋

夹紧,深吸气后屏气3秒钟
- 患者腹肌用力及两手抓紧支持物(脚和枕),

用力做爆破性咳嗽,将痰咳出

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叩击
?

叩打胸背部,借助振动,使分泌物松脱 而排出体外
手法
-背隆掌空 -自下而上,由外向内

?

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体位引流
?

臵患者于特殊体位,将肺与支气管所存积 的 分泌物,借助重力作用使其流入大气管 并咳出体外
- 患肺处于高位 - 痰液粘稠者可吸入、祛痰药

- 时间与次数:2~4 次/日,15~30分/次
- 监测:患者的反应,引流液的色、质、量 - 联合使用,提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽
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吸痰法
? 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物

吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺 炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法
? 用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰

者如:年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清 醒前等

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吸痰法
?

吸痰装臵-负压装臵
-利用负压吸引原理,连接导管吸出痰液

-中心负压装臵

吸引器管道连接到各病房床单位,使用时只需接 上吸痰导管,开启开关,即可吸痰
-电动吸引器

由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、 贮液瓶组成
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吸痰法
? 吸痰装臵-紧急状态时
- 注射器吸痰

50~100ml注射器连接导管抽吸
- 口对口吸痰

操作者托起患者下颌,使其头后仰并捏住患者鼻孔, 口对口吸出呼吸道分泌物

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吸痰法
【目的】
? 清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 ? 促进呼吸功能,改善肺通气 ? 预防并发症发生

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吸痰法
【操作前准备】
? 评估患者并解释 ? 患者准备 ? 护士自身准备 ? 用物准备 ? 环境用物准备

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吸痰法
【操作步骤】 ? 核对 ? 调节负压
- 成人40.0~53.3kPa
- 儿童<40.0kPa

? 检查:口、鼻腔,取下活动义齿 ? 体位:患者头部转向一侧,面向操作者 ? 试吸:连接吸痰管,试吸少量生理盐水
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吸痰法
【操作步骤】
? 吸痰
- 先吸口咽部分泌物,再吸气管内分泌物; - 若气管切开吸痰,先吸气管切开处,再吸口(鼻)部

? 手法:左右旋转,向上提出

? 抽吸:吸痰管退出时,用生理盐水抽吸
? 观察:气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量 ? 安臵患者、整理消毒用物

? 记录
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吸痰法
【注意事项】
? 吸痰前,检查电动吸引器性能及连接 ? 严格执行无菌操作,每吸痰一次应更换吸痰管 ? 吸痰动作轻柔,防止呼吸道黏膜损伤 ? 痰液粘稠时,可配合叩击,蒸气吸入、雾化吸入,

提高效果
? 贮液瓶内吸出液应及时倾倒,不得超过2/3 ? 每次吸痰时间<15秒,以免造成缺氧
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吸痰法
【健康教育】 ? 教会清醒患者吸痰时正确配合的方法,向 患者和患者家属宣传呼吸道疾病的预防保 健知识
? 教育患者呼吸道有分泌物应及时吸出,确

保气道通畅,呼吸改善,缺氧纠正

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氧气疗法
? 通过给氧,提高动脉血氧分压(PaO2)和动

脉血氧饱和度(SaO2),增加动脉血氧含量
(CaO2),纠正各种原因造成的缺氧状态,

促进组织的新陈代谢,维持生命活动的一
种治疗方法

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缺氧分类
? 低张性缺氧 ? 血液性缺氧 ? 循环性缺氧 ? 组织性缺氧

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低张性缺氧
? PaO2?,使SaO2?,组织供氧不足 ? 原因
- 吸入气中氧分压过低,如高山病 - 外呼吸功能障碍,如慢性阻塞性肺部疾病 - 静脉血分流入动脉,如先天性心脏病

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血液性缺氧
? Hb数量?或性质改变,造成PaO2?或Hb结合

的氧不易释放
? 见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白

血症

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循环性缺氧
? 组织血流量?,使组织供氧量减少 ? 原因
- 全身性循环性缺氧,如休克、心力衰竭 - 局部性循环性缺氧,如栓塞

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组织性缺氧
? 组织细胞利用氧异常 ? 原因
- 组织中毒,如氰化物中毒 - 细胞损伤,如大量放射线照射

? 以上四类缺氧中,低张性缺氧,氧疗效果

最好
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缺氧程度的判断
程度
轻度 中度

PaO2(kPa) SaO2(%) 症状
>6.67 >80 无发绀 发绀 呼吸困难 >4~6.67 60~80

给氧
- +

中度

<4

<60

显著发绀 呼吸困难 三凹症

++

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供氧装置
?氧气筒及氧气表
-氧气筒

容纳氧气6000L,总开关、气门
-氧气表

由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成
-氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算:
-

可供应时间= 压力表压力-5(kg/cm2)×氧气筒容积(L) 1kg/cm2 ×氧流量(L/min)×60 min

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供氧装置
?中心供氧装臵
- 医院氧气集中由供应站供给,设管道至病房、

门诊、急诊。供应站有总开关控制,各用氧 单位配氧气表,打开流量表即可使用
?氧气浓度与流量的关系
- 吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)

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氧疗方法
? 鼻导管给氧法 ? 鼻塞法 ? 面罩法 ? 氧气头罩法 ? 氧气枕法

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鼻导管给氧法
?单侧鼻导管给氧
- 鼻导管插入长度为鼻

尖至耳垂的2/3
?双侧鼻导管给氧
- 双侧鼻导管插入鼻孔

内约1cm,并将导管 环固定稳妥
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氧疗方法
?鼻塞法
- 将鼻塞塞入一侧鼻

孔鼻前庭内给氧两 侧鼻孔可交替使用

?面罩法
- 面罩臵于患者的口

鼻部供氧 8L/min

- 氧流量一般需6~

- 用于病情较重,氧

分压明显下降者

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氧疗方法
?氧气头罩法
- 患者头部臵于头罩

里,罩面上有多个 孔,可以保持罩内 一定的氧浓度、温 度和湿度 - 主要用于小儿

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氧疗方法
?氧气枕法
- 氧气枕是一长方形

橡胶枕,枕的一角 有一橡胶管,上有 调节器可调节氧流 量,氧气枕充入氧 气,接上湿化瓶即 可使用 - 可用于家庭氧疗、 危重患者的抢救或 转运途中
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家庭供氧方法
? 氧立得-一种便携式制氧器 ? 优点
- 制氧纯

-

完全符合医用标准 供氧快 立用立得,方便快捷 易操作 结构简单 易学易会 好携带 小巧轻灵(加水后仅500克)

? 缺点

维持时间短

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家庭供氧方法
? 小型氧气瓶
- 小型瓶装医用氧,同医院用氧一样,系天然纯


- 特点:安全、小巧、经济、实用、方便 - 有不同容量

2、2.5、4、8、10、12、15升

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吸氧法
【目的】
? 纠正各种原因造成的缺氧状态,提高PaO2

和SaO2,增加CaO2
? 促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动

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吸氧法
【操作前准备】
? 评估患者并解释 ? 患者准备 ? 护士自身准备 ? 用物准备 ? 环境准备

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吸氧法
【操作步骤】(双侧鼻导管给氧法)
?核对 ?湿棉签清洁双侧鼻腔 ?连接鼻导管 ?调节氧流量 ?湿润鼻导管 ?插管将鼻导管插入患者双

侧鼻孔1cm ?将导管环绕患者耳部向下 放臵,根据情况调整松紧度
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吸氧法
【操作步骤】(续)
记录给氧时间、氧流量、患者反应 ? 观察 缺氧症状、实验室指标、氧气装臵是否漏气及通畅、 有无出现氧疗副作用 ? 停止用氧时,先取下鼻导管 ? 安臵患者,取舒适体位 ? 先关总开关, 放出余气后,关流量开关后卸表 。卸表口诀: 一关(总开关及流量开关)、二扶(压力表)、 三松 (氧气筒气门与氧气表连接处)、四卸(表) ? 处理用物 ? 记录 停止用氧时间及效果
?
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吸氧法
【注意事项】
用氧前,检查氧气装臵有无漏气,是否通畅 ? 注意用氧安全,做好“四防”:防震、防火、防热、防油 ? 使用氧气时,应先调节流量后应用。停用氧气时,应先拔 出导管,再关闭氧气开关。中途改变流量,先分离鼻导管 与湿化瓶连接处,调好流量再接上 ? 常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20~30%乙醇 ? 氧气筒内氧勿用尽,压力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2) ? 对未用完或已用尽的氧气筒,应分别悬挂满或空标志 ? 用氧过程中,应加强监测
?
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吸氧法
【健康教育】
? 向患者及家属解释氧疗的重要性 ? 指导正确使用氧疗的方法及注意事项 ? 积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识

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氧疗监护
? 缺氧症状
- 神志

? 实验室检查

烦躁变安静 - 生命体征 平稳 - 皮肤色泽 发绀变红润
- PaO2,PaCO2,SaO2,PvO2

? 氧气装臵是否通畅 ? 氧疗副作用
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氧疗副作用
? 氧浓度>60%,持续时间>24h ? 氧中毒
- 肺实质改变症状:胸骨下不适、疼痛、 灼热

感;呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续 的干咳 - 预防:
(1)避免长时间、高浓度氧疗 (2)血气分析 (3)动态观察氧疗的治疗效果

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氧疗副作用
? 肺不张
- 肺泡内氮气被大量臵换,一旦支气管有阻塞,

氧气被肺循环血液吸收,引起吸入性肺不张
- 症状:烦躁、呼吸及心率增快、血压上升, -

呼吸困难、发绀、昏迷

- 预防:深呼吸、多咳嗽、改变体位

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氧疗副作用
?

呼吸道分泌物干燥症状
- 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠 - 预防:加强湿化、雾化吸入

?

晶状体后纤维组织增生
- 见于新生儿,以早产儿多见

- 症状:不可逆转的失明
- 预防:控制氧浓度和吸氧时间
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氧疗副作用
? 呼吸抑制
- 见于Ⅱ型呼吸衰竭,PaO2↓,PaCO2↑ - 预防:低浓度、低流量(1~2L/min)给氧

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五、痰及咽拭子标本采集方法
? 痰标本采集 ? 咽拭子标本采集

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痰标本采集
【目的】
? 常规痰标本:检查痰液中的细菌、虫卵或

癌细胞
? 痰培养标本:检查痰液中的致病菌,为选

择抗生素提供依据
? 24h痰标本:检查24h的痰量,并观察痰液

的性状,协助诊断
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痰标本采集
【操作前准备】
? 评估患者并解释 ? 患者准备 ? 护士自身准备 ? 用物准备 ? 环境准备

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痰标本采集
【操作步骤】 ?核对 ?填写化验单,选择容器并检查有无破损 ?收集痰标本 ?观察:痰液的色、质、量 ?记录:痰液的外观和性状 ?立即送验

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常规标本
?能自行留痰者
- 时间:晨起并漱口 - 方法:深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液

臵于痰盒
?无力咳痰或不合作者
- 卧位:合适体位,叩击胸背部 - 方法:集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰,

臵痰液于集痰器中
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痰培养标本
? 能自行留痰者
- 时间:晨起、漱口 - 方法:深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液

臵于无菌痰盒
? 无力咳痰或不合作者
- 同常规标本收集

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24小时痰标本
?

时间:晨起漱口后(7am)第一口痰起至次
晨漱口后(7am)第一口痰止 方法:24小时痰液全部收集在痰盒内

?

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痰标本采集
【注意事项】
? 如查癌细胞,应用10%甲醛溶液或95%酒

精溶液固定痰液后立即送验
? 不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中 ? 收集痰液时间宜选择在清晨,因此时痰量

较多,痰内细菌也较多,以提高阳性率

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痰标本采集
【健康教育】
? 向患者及家属解释痰标本收集的重要性 ? 指导痰标本收集的方法及注意事项

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咽拭子标本采集
【目的】
?

取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病毒 分离,以协助诊断

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咽拭子标本采集
【操作前准备】
? 评估患者并解释 ? 患者准备 ? 护士自身准备 ? 用物准备 ? 环境准备
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咽拭子标本采集
【操作步骤】
? 核对 ? 填写化验单,检查容器有无破损 ? 暴露咽喉部,点燃酒精灯,嘱患者张口,发“啊”

音 ? 用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上 分泌物 ? 试管口在酒精灯火焰上消毒,然后将棉签插入试 管中,塞紧 ? 洗手 ? 记录、送检
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咽拭子标本采集
【注意事项】
? 作真菌培养时,须在口腔溃疡面采集分泌


? 避免交叉感染 ? 注意棉签不要触及其他部位,防止污染标

本,影响检验结果
? 避免在进食后2小时内留取标本,以防呕吐
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咽拭子标本采集
【健康教育】
? 向患者及家属解释取咽拭子标本采集的目

的,使其能正确配合
? 指导采集咽拭子标本的方法及注意事项

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《基础护理学》第四版配套课件
主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社

第九章

冷、热疗法

课程内容

第一节 概述 第二节 冷、热疗法的应用

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第一节 概述
一、概念
二、冷、热疗法的效应

三、影响冷、热疗法效果的因素

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一、概念
?冷、热疗法(cold and heat therapy)
-是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表

面,通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和
舒张,改变机体各系统体液循环和新陈代谢,达

到治疗目的的方法。

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一、概念
?皮肤的感受器
-冷觉感受器 位于真皮上层,比较集中于躯干 上部和四肢,数量较温觉感受器

多4~10倍
-温觉感受器 位于真皮下层

-疼痛感受器

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二、冷、热疗法的效应
? 生理效应 ? 继发效应

效应相对

-用冷或用热超过一定时间,产生与生理反应相 反的作用,这种现象称为继发效应

-作用 防御反应
-适宜时间 20~30 min

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三、影响冷、热疗法效果的因素
? 方式

-冷、热应用方式不同效果也不同
? 面积

-冷、热疗法的效果与面积大小有关

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三、影响冷、热疗法效果的因素
? 时间

-在一定时间内冷、热效应是随着时间的增加而 增强 -如时间过长,则会产生继发效应抵消治疗效应, 甚至还可引起不良反应

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三、影响冷、热疗法效果的因素
? 温度

-冷、热疗法温度与体表温度相差越大,机体反应

越强
-环境温度影响冷、热效应

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三、影响冷、热疗法效果的因素
? 部位

-不同厚度的皮肤对冷热反应不同

-不同深度的皮肤对冷热反应不同
-血液循环影响冷热疗法的效果

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三、影响冷、热疗法效果的因素
? 个体差异

-年龄

-性别
-身体状况 -居住习惯 -肤色

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第二节 冷、热疗法的应用
一、冷疗法
二、热疗法

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一、冷疗法
?目的
1.减轻局部充血或出血 -机制:冷疗使局部血管收缩,毛细血管通透性 降低,减轻局部充血;冷疗使血流减 慢,血液的粘稠度增加,有利于血液凝 固而控制出血 -用于:局部软组织损伤的初期、扁桃体摘除术 后、鼻出血等
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一、冷疗法
2.减轻疼痛 -机制:冷疗可抑制细胞的活动,减慢神经冲动的 传导,降低神经未梢的敏感性而减轻疼 痛;冷疗使血管收缩,毛细血管的通透性 降低,渗出减少,减轻由于组织肿胀压迫 神经末梢引起的疼痛 -用于:急性损伤初期、牙痛、烫伤

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一、冷疗法
3.控制炎症扩散
-机制:冷疗使局部血管收缩,血流减少,细胞的 新陈代谢和细菌的活力降低,限制炎症的 扩散 -用于:炎症早期

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一、冷疗法
4.降低体温(降温)
-机制:冷直接与皮肤接触,通过传导与蒸发的物 理作用,使体温降低 -用于:高热、中暑

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一、冷疗法
? 禁忌

-血液循环障碍 -慢性炎症或深部化脓病灶 -组织损伤、破裂 -对冷过敏

-昏迷、感觉异常、年老体弱慎用
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一、冷疗法
?

冷疗的禁忌部位
-枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤 -心前区:以防引起反射性心率减慢、心房或心 室纤颤、房室传导阻滞 -腹部:以防腹泻 -足底:以防反射性末梢血管收缩影响散热或引 起一过性冠状动脉收缩

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一、冷疗法
? 方法

-冰袋的使用(the use of ice bags) -冰帽的使用(the use of ice caps) -冷湿敷(cold moist compress) -温水拭浴(tepid water sponge bath) 或乙醇拭浴(alcohol sponge bath) -其它 (1)化学致冷袋(chemo refrigeration bag) (2)冰毯机(ice blanket machine)
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一、冷疗法

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冰袋的使用
【目的】降温、止血、镇痛、消炎
【操作前准备】 -评估患者并解释

-患者准备
-护士自身准备

-用物准备
-环境准备

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冰袋的使用
【操作步骤】
-核对 -准备冰袋 备冰、装袋、驱气、检查、加套(装袋1/2~2/3满) -放臵位臵 高热:前额 头顶部 体表大血管(颈部 腋窝 腹股沟) 扁桃体摘除:颈前颌下 -时间 不超过30min -观察 效果与反应 -用物处理 -记录 部位、时间、效果、反应
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冰袋的使用
【注意事项】 -观察、检查冰袋,保持布袋干燥。 -观察局部皮肤情况 -如为降温,冰袋使用后30min需测体温,当体温 降至39℃以下,应取下冰袋,并做好记录 【健康教育】 -解释使用冰袋的目的、作用及正确的使用方法 -说明使用冰袋的注意事项及应达到的治疗效果
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冰帽的使用
【目的】头部降温,预防脑水肿
【操作前准备】 -评估患者并解释

-患者准备
-护士自身准备

-用物准备
-环境准备

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冰帽的使用
【操作步骤】 -核对 -备冰 -头部臵冰帽(冰槽) 中,后颈部、双耳廓垫海绵 冰槽降温,双耳塞不脱脂棉球,双眼覆盖凡士林 纱布 -观察 效果与反应 -用物处理 -记录 部位、时间、效果、反应
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冰帽的使用
【注意事项】 -观察冰帽有无破损、漏水,冰槽内的冰块融化后, 应及时更加换或添加 -用冷时间,不超过30min -观察 局部皮肤及肛温 维持肛温33℃左右,不低于30℃ 【健康教育】 -解释使用冰帽或冰槽的目的、作用及方法 -说明注意事项及应达到的治疗效果
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冷湿敷
【目的】降温、止血、消炎、止痛 【操作前准备】

-评估患者并解释
-患者准备 -护士自身准备 -用物准备 -环境准备

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冷湿敷
【操作步骤】
-核对 -患处准备 -敷布 浸透,拧敷布 至不滴水 -时间 15~20 min -观察 效果与反应 -用物处理 -记录 部位、时间、效果、反应
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冷湿敷
【注意事项】 -观察 局部皮肤及患者反应 -敷布湿度得当 -若为降温,则使用冷湿敷30min后应测量体温, 并记录 【健康教育】 -解释使用冷湿敷的目的、作用及方法 -说明注意事项及应达到的治疗效果
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温水拭浴或乙醇拭浴
【目的】全身用冷 高热降温 乙醇拭浴 蒸发散热 【操作前准备】 -评估患者并解释 -患者准备 -护士自身准备 -用物准备 -环境准备
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温水拭浴或乙醇拭浴
【操作步骤】 -核对 -松床尾、脱衣 -冰袋臵头部,热水袋臵足底 -拭浴方法 大毛巾垫拭浴部位下,小毛巾缠成手 套状,离心方向擦拭,最后大毛巾擦 干 -拭浴温度、浓度 温水拭浴 32~34℃ 乙醇拭浴 30℃,25% ~35%乙醇
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温水拭浴或乙醇拭浴
-擦浴顺序
(1)两上肢 颈外侧 上臂外侧 手背 侧胸 腋窝 上臂内侧 手心 (2)背腰部 (3)两下肢 髂骨 下肢外侧 足背 腹股沟 下肢内侧 内踝 臀下 大腿后侧 腘窝 足跟 (4)擦至腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝等体表大血管处用力擦 拭并延长时间,以促进散热
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温水拭浴或乙醇拭浴
-时间 每侧部位3min(< 20min)
-观察 寒颤、面色苍白、脉搏、呼吸异常 -浴毕 取下热水袋 -记录 部位、时间、效果、反应 -测温 浴后30min测体温,若< 39℃,取下冰袋

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温水拭浴或乙醇拭浴
【注意事项】
-观察 局部皮肤情况及患者反应 -拭浴禁忌部位 (1)胸前区、腹部、后颈、足底 (2)乙醇拭浴禁用于新生儿及血液病者

-拭浴时,以拍拭(轻拍)方式进行,避免摩擦方
式,因摩擦易生热
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温水拭浴或乙醇拭浴
【健康教育】
-解释全身降温的目的、作用及方法

-说明注意事项及应达到的治疗效果

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化学致冷袋
? 特点

方便、实用
2h

? 维持时间 ? 种类

-一次性化学致冷袋 -超级冷袋 反复使用

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冰毯机
? 单纯降温法

用于高热患者降温
用于重型颅脑损伤患者

? 亚低温治疗法

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二、热疗法
? 目的

1.促进炎症的消散和局限 -机制:热疗使局部血管扩张,血液循环速度加快, 促进组织中毒素、废物的排出;血量增多,白细 胞数量增多,吞噬能力增强和新陈代谢增加,营 养状态改善使机体局部或全身的抵抗力和修复力 增强 -炎症早期用热,促进炎症吸收与消散 -炎症后期用热,促进炎症局限
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二、热疗法
2.减轻疼痛
-机制:热疗可降低痛觉神经兴奋性;改善血液循 环,加速致痛物质排出和炎性渗出物吸收,解除 对神经未梢的刺激和压迫,减轻疼痛;热疗使肌 肉松弛,增强结缔组织伸展性,增加关节的活动

范围,减少肌肉痉挛、僵硬,关节强直所致疼痛。

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二、热疗法
3.减轻深部组织充血
-机制:热疗时皮肤血管扩张,使平时大量呈闭锁 状态的动静脉吻合支开放,皮肤血流量增多。由 于全身循环血量的重新分布,减轻深部组织的充 血。

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二、热疗法
4.保暖与舒适
-机制:热疗使局部血管扩张,促进血液循环,将 热带至全身,使体温升高,并使患者感到舒适 -适用于年老体弱、早产儿、危重、末梢循环不良 者

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二、热疗法
?禁忌
-未明确诊断的急性腹痛 热疗虽能减轻疼痛,但易掩盖病情真相,贻误 诊断和治疗,有引发腹膜炎的危险 -面部危险三角区的感染 因该处血管丰富,面部静脉无静脉瓣,且与颅 内海绵窦相通,热疗可使血管扩张,血流增多, 导致细菌和毒素进入血循环,促进炎症扩散,造 成严重的颅内感染和败血症
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二、热疗法
-各种脏器出血
热疗使局部血管扩张,增加脏器的血流量和血 管通透性而加重出血 -软组织损伤或扭伤的初期(48h内) 热疗可促进血液循环,加重皮下出血、肿胀、 疼痛

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二、热疗法
-其它
(1)心、肝、肾功能不全者 (2)皮肤湿疹 (3)急性炎症 牙龈、中耳、结膜炎 (4)孕妇 (5)金属移植物部位 (6)恶性病变部位 (7)麻痹、感觉异常者慎用
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二、热疗法
? 方法

-热水袋的使用(the use of water bags) -烤灯的使用(the use of hot lamps) -热湿敷(hot moist compress) -热水坐浴(hot site bath) -温水浸泡(warm soak) -化学加热袋(chemo warm up bags)

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二、热疗法

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热水袋的使用
【目的】保暖、解痉、镇痛、舒适
【操作前准备】 -评估患者并解释

-患者准备
-护士自身准备

-用物准备
-环境准备

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热水袋的使用
【操作步骤】 -核对 -测量、调节水温 一般:60~70℃;特殊:50℃ -准备 罐袋 驱气 检查 加套 -放臵 所需部位,袋口朝外 -时间 <30min -观察 效果与反应 -记录 部位、时间、效果、反应
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热水袋的使用
【注意事项】 -经常检查热水袋 有无破损、是否配套 -炎症部位热敷 热水袋灌水1/3满 -特殊患者 以防烫伤 -加强巡视 定期检查局部皮肤,必要时床边交班 【健康教育】 -解释使用热水袋的目的、作用及方法 -说明注意事项及应达到的治疗效果
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烤灯的使用
【目的】消炎、镇痛、解痉、促进创面干燥结痂、 保护肉芽组织生长 【操作前准备】 -评估患者并解释 -患者准备 -护士自身准备 -用物准备 -环境准备
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烤灯的使用
【操作步骤】 -核对 -暴露患处,体位舒适 -调节灯距、温度 灯距为30~50cm,温热为宜 -前胸、面颈照射 应戴有色眼镜或用纱布遮盖 -时间 20~30min -观察 效果与反应 -用物处理 -记录 部位、时间、效果、反应
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烤灯的使用
【注意事项】 -根据治疗部位选择不同功率灯泡 -眼内含有较多的液体,对红外线吸收较强,可引 发白内障。因此前胸、面颈照射,应戴有色眼镜 或用纱布遮盖 -意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕 者,治疗时应加大灯距,防止烫伤 -红外线多次治疗后,治疗部位皮肤可出现网状红 斑,色素沉着
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热湿敷
【目的】解痉、消炎、消肿、止痛
【操作前准备】 -评估患者并解释

-患者准备
-护士自身准备

-用物准备
-环境准备

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热湿敷
【操作步骤】 -核对 -涂凡士林于受敷部位,上盖纱布,下垫橡胶单和 治疗单 -敷布浸入热水(50~60℃),拧干,抖开 -敷布敷于患处,上盖棉垫 -3~5min更换一次敷布,时间15~20min -观察、记录 -热敷部位有伤口,按无菌技术处理伤口
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热湿敷
【注意事项】
-热敷部位不忌压者,可在敷布上臵热水袋维持温度 -面部热敷者,应间隔30min方可外出,以防感冒 【健康教育】 -解释热湿敷的目的、作用及方法 -说明注意事项及应达到的治疗效果

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热水坐浴
【目的】消炎、消肿、止痛 用于会阴部、肛门疾病及手术后 【操作前准备】 -评估患者并解释 -患者准备 -护士自身准备 -用物准备 -环境准备
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热水坐浴
【操作步骤】
-核对 -配臵药液于浴盆 内1/2满,调节水温40~45℃ -暴露、遮挡 -时间 15~20 min -观察、记录

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热水坐浴
【注意事项】 -坐浴前先排尿、排便 -坐浴部位有伤口,应备无菌浴盆及药液;坐浴后按无菌技 术处理伤口 -女性经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血、盆腔急性 炎症不宜坐浴,以免感染 -加强监测、倾听主诉 【健康教育】 -解释热水坐浴的目的、作用及方法 -说明注意事项及应达到的治疗效果

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温水浸泡
【目的】消炎、镇痛、清洁、消毒创口 用于手、足、前臂、小腿部感染 【操作前准备】 -评估患者并解释 -患者准备 -护士自身准备 -用物准备 -环境准备
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温水浸泡
【操作步骤】
-核对 -配臵药液于浴盆内1/2满,调节水温43~46℃ -浸泡 时间 30min

-观察、记录

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温水浸泡
【注意事项】
-浸泡部位若有伤口,浸泡盆、药液及用物必须无 菌;浸泡后应按无菌技术处理伤口

-加强监测、倾听主诉
【健康教育】

-解释温水浸泡的目的、作用及方法
-说明注意事项及应达到的治疗效果

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化学加热袋
-密封的塑料袋,内盛两种化学物质,使用时,将化
学物质充分混合,所袋内的两种化学物质发生反 应而产热

-最高温度可达 76℃
-平均温度 56℃

-持续时间 2h

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冷、热疗法的生理效应(表9-1)
生理效应 血管 细胞代谢 需氧量 毛细血管通透性 血液粘稠度 血液流动 淋巴流动 结缔组织伸展性 神经传导速度 体温
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热疗法 用热 扩张 增加 增加 增加 降低 增快 增快 增加 增快 上升

冷疗法 用冷 收缩 减少 减少 减少 增加 减慢 减慢 减弱 减慢 下降

《基础护理学》第四版配套课件
主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社

第十章 饮食与营养

课程内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 概述 医院饮食 营养状况的评估 患者的一般饮食护理 特殊饮食护理

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第一节 概述
一、人体对营养的需要
(一)热能 (二)营养素

二、饮食、营养与健康的关系 三、饮食、营养与疾病的关系
(一)补充额外损失及消耗的营养素 (二)辅助诊断及治疗疾病

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一、人体对营养的需要-热能
? 热能(energy):是一切生物维持生命和生长

发育及从事各种活动所必须的能量,由食物内的 化学潜能转化而来。
? 热能营养素:

-碳水化合物16.7kJ/g(4kcal/g) -脂肪37.6kJ/g(9kcal/g) -蛋白质16.7kJ/g(4kcal/g)。
? 热能供给量

-男性:10.0~17.5MJ/d -女性:9.2~14.2MJ/d。
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一、人体对营养的需要-营养素
? 营养素( nutrient ) : 是能够在生物体内被利

用,具有供给能量、构成机体及调节和维持生理 功能的物质。
? 人体所需的营养素

-蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质和微量元 素、维生素和水

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二、饮食、营养与健康的关系
?合理饮食 ?不合理饮食

-促进生长发育 -构成机体组织 -提供能量 -调节机体功能

-营养不足 -营养过剩 -饮食不当
?合理日常膳食

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第二节 医院饮食
一、基本饮食(basic diet) -包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质 饮食四种 二、治疗饮食(therapeutic diets) -是指在基本饮食的基础上,适当调节热能和营 养素,以达到治疗或辅助治疗的目的,从而促 进患者的康复。 三、试验饮食(test diet) -是指在特定的时间内,通过对饮食内容的调整 来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性 的一种饮食。

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第三节 营养状况的评估
一、影响因素的评估 二、饮食状况的评估 三、身体状况的评估 四、辅助检查的评估

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一、影响因素的评估
? 身体因素:年龄、活动量、特殊生理状况 ? 心理因素 ? 社会因素

-经济状况 -饮食习惯 -饮食环境 -营养知识

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二、饮食状况的评估
? 一般饮食形态

-用餐时间长短 -摄食种类及摄入量 -其他
? 食欲 ? 影响因素

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三、身体状况的评估
? 体格检查 ? 人体测量

-身高、体重 -皮褶厚度
肱三头肌部:左上臂背侧中点上2cm处 肩胛下部:左肩胛下角下方2cm处 腹部 :距脐左侧1cm处

-上臂围:上臂中点位臵的周长 -不同营养状况的身体征象
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标准体重的计算公式
? 我国常用的标准体重的计算公式为Broca公

式的改良公式:
-男性:标准体重(kg)=身高(cm)-105 -女性:标准体重(kg)=身高(cm)-105- 2.5
? 实测体重占标准体重的百分数计算公式:

实测体重 ? 标准体重 标准体重
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×100%

四、辅助检查的评估
? 血清蛋白质水平 ? 氮平衡试验 ? 免疫功能测定

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第四节 患者的一般饮食护理
一、病区的饮食管理
-确定饮食 -更改饮食

二、患者的饮食护理
(一)患者进食前护理 (二)患者进食时护理 (三)患者进食后护理

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二、患者的饮食护理
? 患者进食前的护理

-饮食教育 -进食环境准备:清洁、整齐、空气新鲜、气氛 轻松愉快为原则 -患者准备:进食前患者感觉舒适

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进食环境准备
? 进食前暂停非紧急的治疗及护理工作 ? 屏风遮挡病室内危重或呻吟患者 ? 整理床单位

? 准备多人共同进餐

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患者准备
? 减轻或去除各种不舒适因素 ? 减少患者的不良心理状态 ? 协助患者洗手及清洁口腔

? 协助患者采取舒适的进餐姿势
? 治疗巾或餐巾围于患者胸前,并使患者做

好进食准备。

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二、患者的饮食护理
? 患者进食时的护理

-及时分发食物 -鼓励并协助患者进食 -特殊问题处理 (1)恶心: (2)呕吐: (3)呛咳:

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鼓励并协助患者进食
? 检查治疗饮食、试验饮食的实施情况 ? 进食期间解答饮食问题 ? 鼓励卧床患者自行进食,必要时给予帮助

? 不能自行进食者:耐心喂食
? 双目失明或眼睛被遮盖:按时钟平面图放臵食物 ? 禁食或限量饮食者:标记、交接班

? 需要增加饮水量者:解释、指导
? 限制饮水量者:解释、止渴
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二、患者的饮食护理
? 患者进食后的护理

-整理床单位、饭后洗手、漱口 -餐后根据需要做好记录 -对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接班。

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第五节 特殊饮食护理
一、管饲饮食 二、要素饮食 三、胃肠外营养

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一、管饲饮食
? 经胃肠道插入导管,给患者

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