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2015年普通高中贫困学生助学金申请表


杜蒙县普通高中国家助学金申请表
学校名称: 姓名 民族 年级 班级 姓名 年龄 性别 政治面貌 出生年月 入学时间 身份证 号码 与本人关系 工作或学习单位

家庭 成员 情况

户籍性质 家庭 经济 状况 家庭住址 及邮编 家庭人口 总数

□农业

□非农业

主要收

入来源 联系电话

家庭年 收入

人均年 收入

申请 国家 助学 金的 主要 理由 (证 明材 料附 后)

申请人签名:







学校审 核意见 及公示 结果 负责人签字: 学生 资助 管理 中心 意见 (公章) 年 月 日

审核通过,同意资助。

负责人签字:

(公章) 2015 年





助学金卡号:


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