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在校高中生社区服务记录表












社 区 服 务 记 录 表

学生姓名:__________________ 所在学校:__________________

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学生基本信息
姓名:_____________ 性别:______ 出生年月:________年____月 政治面貌:___________ 联系电话:__________________

所在学校:__________________ 学号:______________________ 入学时间:________年____月

学生基本信息更新:
更 新 项 目 更新后内容为 更 新 日 期

联系社区信息
社 区 名 称 社区联系电话 社区负责人 备 注

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社 区 服 务记 录
注意:1.表 A(第 3 页至第 11 页)适合于单独的、不具有连续性的一天或几天的社区服务记录,这类社区服
务往往具有较强的计划可变性和操作灵活性,工作不一定轻松但一定可以在相对较短的时间内完成。在每一天 的服务工作完成后都需填写一个完整的记录表格。表 A 的每个记录表格由Ⅰ栏和Ⅱ栏组成。Ⅰ栏由社区工作人 员填写,并签名;Ⅱ栏由学生本人填写。 2.表 B(第 12 页至第 29 页)适合于一个星期、一个月等一段时间内的若干天具有连续性、计划性的社 区服务记录,这类社区服务往往是一个系统而相对庞大的工程,且较忌讳把计划打乱。在相对独立的一个时间 段结束后或整个社区服务工作结束后需填写一个完整的记录表格。表 B 的每个记录表格由Ⅰ栏、Ⅱ栏和Ⅲ栏组 成。Ⅰ栏由学生本人在社区服务活动之前的准备工作时填写;Ⅱ栏由社区工作人员在相对独立的一个时间段结 束后或整个社区服务工作结束后进行填写;Ⅲ栏由学生本人在社区工作人员填写完Ⅱ栏后立即填写;表格最后 由学生和社区工作人员共同签名、社区盖章。

·表 A
服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备? 谈谈本次社区服务后的心得体会 填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ





服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容







在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?
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谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ



谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
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在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
5 / 30

在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
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在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
7 / 30

在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
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在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
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在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
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在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴 在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?

填写人签名



服 务 内 容



Ⅰ Ⅱ


谈谈本次社区服务后的心得体会



服务时间 所服务的社区 服务伙伴

填写人签名

栏 栏

服 务 内 容






谈谈本次社区服务后的心得体会
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在本次社区服务前你做了哪些计划和准备?



·表 B
请列出你进行本次社区服务的计划表(包括时间、地点、服务人员和服务内容)


在本次社区服务前你了解到哪些有关信息?做了哪些准备?



你认为本次社区服务活动的性质是什么?你有什么目的?怎样才能挖掘自己的潜能、让自己的准 备工作发挥出最大的效力,并达到自己的目的?

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续表(接第 12 页) 服务起始时间 服务结束时间 所服务的社区 服 务 伙 伴 累计服务天数 累计服务时间 (小时)



服 务 主 要 内 容 ( 包 括 时 间 、 地 点 、 服 务 人 员 和 服 务 内 容 )



服 务 过 程 表

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续表(接第 13 页) 你是否圆满完成了计划?在实际操作时是否对计划进行了调整?


你的准备工作是否充足?都派上用场了吗?


通过本次社区服务你学到了什么?你的目的达到了吗?

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谈谈本次社区服务后的心得体会(选填)

学生签名

社区工作人员 签名、社区盖章

请列出你进行本次社区服务的计划表(包括时间、地点、服务人员和服务内容)




在本次社区服务前你了解到哪些有关信息?做了哪些准备?

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你认为本次社区服务活动的性质是什么?你有什么目的?怎样才能挖掘自己的潜能、让自己的准 备工作发挥出最大的效力,并达到自己的目的?

续表(接第 15 页)



服务起始时间 服务结束时间 所服务的社区 服 务 伙 伴

累计服务天数 累计服务时间 (小时)

服 务 主 要 内 容


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( 包 括 时 间 、 地 点 、 服 务 人 员 和 服 务 内 容 )

服 务 过 程 表





续表(接第 16 页) 你是否圆满完成了计划?在实际操作时是否对计划进行了调整?



你的准备工作是否充足?都派上用场了吗?



17 / 30

通过本次社区服务你学到了什么?你的目的达到了吗?

谈谈本次社区服务后的心得体会(选填)

学生签名

社区工作人员 签名、社区盖章

请列出你进行本次社区服务的计划表(包括时间、地点、服务人员和服务内容)



18 / 30



在本次社区服务前你了解到哪些有关信息?做了哪些准备?

你认为本次社区服务活动的性质是什么?你有什么目的?怎样才能挖掘自己的潜能、让自己的准 备工作发挥出最大的效力,并达到自己的目的?

续表(接第 18 页)
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服务起始时间 服务结束时间 所服务的社区 服 务 伙 伴

累计服务天数 累计服务时间 (小时)

服 务 主 要 内 容 ( 包 括 时 间 、 地 点 、 服 务 人 员 和 服 务 内 容 )

续表(接第 19 页)
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服 务 过 程 表







你是否圆满完成了计划?在实际操作时是否对计划进行了调整?

你的准备工作是否充足?都派上用场了吗?


通过本次社区服务你学到了什么?你的目的达到了吗?


谈谈本次社区服务后的心得体会(选填)

学生签名

社区工作人员 签名、社区盖章

请列出你进行本次社区服务的计划表(包括时间、地点、服务人员和服务内容)
21 / 30



在本次社区服务前你了解到哪些有关信息?做了哪些准备?

你认为本次社区服务活动的性质是什么?你有什么目的?怎样才能挖掘自己的潜能、让自己的准 备工作发挥出最大的效力,并达到自己的目的?

续表(接第 21 页)
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服务起始时间 服务结束时间 所服务的社区 服 务 伙 伴

累计服务天数 累计服务时间 (小时)

服 务 主 要 内 容 ( 包 括 时 间 、 地 点 、 服 务 人 员 和 服 务 内 容 )

续表(接第 22 页)
23 / 30



服 务 过 程 表







你是否圆满完成了计划?在实际操作时是否对计划进行了调整?

你的准备工作是否充足?都派上用场了吗?


通过本次社区服务你学到了什么?你的目的达到了吗?


谈谈本次社区服务后的心得体会(选填)

学生签名

社区工作人员 签名、社区盖章

请列出你进行本次社区服务的计划表(包括时间、地点、服务人员和服务内容)
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在本次社区服务前你了解到哪些有关信息?做了哪些准备?

你认为本次社区服务活动的性质是什么?你有什么目的?怎样才能挖掘自己的潜能、让自己的准 备工作发挥出最大的效力,并达到自己的目的?

续表(接第 24 页)
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服务起始时间 服务结束时间 所服务的社区 服 务 伙 伴

累计服务天数 累计服务时间 (小时)

服 务 主 要 内 容 ( 包 括 时 间 、 地 点 、 服 务 人 员 和 服 务 内 容 )

续表(接第 25 页)
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服 务 过 程 表







你是否圆满完成了计划?在实际操作时是否对计划进行了调整?

你的准备工作是否充足?都派上用场了吗?


通过本次社区服务你学到了什么?你的目的达到了吗?


谈谈本次社区服务后的心得体会(选填)

学生签名

社区工作人员 签名、社区盖章

请列出你进行本次社区服务的计划表(包括时间、地点、服务人员和服务内容)
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在本次社区服务前你了解到哪些有关信息?做了哪些准备?

你认为本次社区服务活动的性质是什么?你有什么目的?怎样才能挖掘自己的潜能、让自己的准 备工作发挥出最大的效力,并达到自己的目的?

续表(接第 27 页)
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服务起始时间 服务结束时间 所服务的社区 服 务 伙 伴

累计服务天数 累计服务时间 (小时)

服 务 主 要 内 容 ( 包 括 时 间 、 地 点 、 服 务 人 员 和 服 务 内 容 )

续表(接第 28 页)
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服 务 过 程 表







你是否圆满完成了计划?在实际操作时是否对计划进行了调整?

你的准备工作是否充足?都派上用场了吗?


通过本次社区服务你学到了什么?你的目的达到了吗?


谈谈本次社区服务后的心得体会(选填)

学生签名

社区工作人员 签名、社区盖章

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