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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表


附件 1:

贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称: 铜仁市第二中学
姓 学 生 本 人 基 本 情 况 名 冯旭东 性 别 男 政治 面貌 个人 特长 低保户 出生年月 团员
篮球、 看小说

1996 年 3 月 户口 孤残





>汉族

身份证 号 码 家 庭 人口数 单 亲

522228199603181712 4人

□城镇√农村 □是√否 烈士或优 抚对象子 女

□是√否

√是 □否

□是√否

家 庭 通 讯 信 息

详细通讯地址 邮政 编码 姓名 年龄 38 40 15

贵州省沿河县夹石镇黄泥村二组 联系电 话 工作(学习)单位 无 无 夹石中学 职业 务农 务农 学生

565309 与学生 关 系 父子 母子 兄弟

18985864015

年收入(元) 16000 2000 0

健康状况 良好 良好 良好

家 庭 成 员 情 况

冯万军 侯长霞 冯旭浪

影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息

家庭人均年收入

450 (元) 。学生本学年已获资助情况 。 。 。

家庭遭受自然灾害情况: 水灾收成低 。家庭遭受突发意外事件: 父亲腿被电锯锯伤 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 父亲腿被锯伤不能干重活 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 父亲腿受伤医治欠亲人 2000 元 其他情况: 父母亲无正式工作,靠务农或打工挣钱维持家人生活和送我兄弟二人读书 。

经办人签字: 签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 单位名称: (加盖公章) 年 月 日

民 政 部 门 信 息

详细通讯地址 邮政编码

贵州省沿河县夹石镇人民政府 565309 联系电话 8450001

注:本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门 核实、盖章后,交到学校。


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