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北京市通州区中小学生cmis信息采集表


北京市通州区小学生 CMIS 信息采集表
入学标识(学校填写)
填表 说明
A 一年级新生 B 转入 C 本市学生 D 借读生 E 其他学生

⑴认真书写,字迹工整、清晰可辨,本采集表为电子学籍管理的重要依据,如信息填写错误,后果自负。 ⑵以下信息和数据的填写要准确无误,且必须和户口薄保持一致。 ⑶本表须附学生所在户口簿首页、学生

页,以及监护人户口簿之本人页复印件,齐备后上交学校存档。


学生姓名:














入学班级: 年级 班

(以户口簿为准)

身份证号码: (18 位身份证号码) 户口性质: 出生日期: 户口所在地: 户口所在地 派出所名称: 现详细住址: 通信地址: 邮政编码: 农业 非农(居民) 年 月 直接联系电话: 日 民族: 性别: 男 女

(详细具 体以户口 簿为准)


学生来源: 入学方式: 入学日期: 正常入学 学生来处(地区):




借读


省市外









(外地户口学生均勾选“借读”) (外地户口均勾选“省市外”) (按实际情况勾选) 日 (填写进入本校就读时间)

本市区县内

普通入学

外校转入 年 月

2

0 ㈢













如学生为单亲家庭,可填写一方家长信息 学生父母亲 信息 父亲 母亲 如学生父母不是监护人,请填写当前监护人信息 其他监护人 信息 姓名 关系 是否生活 在一起 联系电话 工作单位 学历 姓名 是否 监护人 是否生活 在一起 联系电话 工作单位 学历




















证明人

原学校名称

在原学校入学日期

从原学校转出日期


过敏史(如没有填“无”)














血型 年 月 日

既往病史(如没有填“无”)

学生家长签字:

填表日期


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