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技工学校招生体格检查表


山东省技工学校招生体格检查表
市 姓 名 性别 县(区) 出 年 生 职业 月 准考证号: 日

文化程度 籍 贯

民族 现在住所 及通讯处

照片

原毕业学校或 现工作单位 既往病史 (以上由考生本人如实填写) 裸 眼 视 力 其 他 眼 病 听 力 嗅 觉 右 左 公尺 公尺 右 左

矫 正 视 力 右 左 辩色力 耳 疾 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 3.口腔科 口 其他 身长 公分 体 重 甲状腺 公斤 皮肤 脊柱 医师意见 腔 唇 腭 门 齿 2.耳鼻喉科 矫正度数 矫正度数 医师意见 (签字) 1.眼科






官 科

鼻 颜面部



淋巴 四肢



关节 其他

平跖足 外 貌 异 常









毫 米 汞 柱

心 率 (次∕分)

发育及 营养状况 内 神经及 精 神 肺 及 呼吸道 心 肺 及血管 科 腹部 器官 其他 化验检查 (要附化验据) 胸部放射线 检 查 其 他 检 查 血 肝功 尿 医师签字 肝 脾

医 师 意 见





体 检 结 论 负责医师签字 体检医院意见 体检医院 复 审 意 见 复审单位签字 备 注 (盖章) (盖章) (盖章)

注: 既往病史一栏, 考生必须如实填写。 如发现有隐瞒严重疾病, 不符合体检标准的, 既 使以录取入学,也将取消入学资格。 体检日期 年 月 日


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