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学生基本信息表(含照片A4打印版)


学生基本信息表
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班级: ?班号? 基础数据
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打印日期:2013 年 7 月 31 日 项目名称 基础数据

学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ ?姓名? ?性别? ?出生日期? ?出生地行政区? ?籍贯? ?民族? ?国籍地区? 学生个人辅助信息 14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 ?姓名拼音? ?曾用名? ?身份证件有效期? 17 18 19 学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号 班内学号 年级 班级 ?学籍辅号? ?班内学号? ?年级? ?班级? 24 25 26 27 学生个人联系信息 28 29 30 31 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ ?现住址? ?通信地址? ?家庭地址? ?联系电话? 学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否进城务工人员随迁子女 是否孤儿★ ★ 是否烈士或优抚子女★ ?是否独生子女? ?是否受过学前教育? ?是否留守儿童? ?是否进城务工人员随迁子女? ?是否孤儿? ?是否烈士或优抚子女? 学生上下学交通方式 46 47 上下学距离(公里) 上下学交通方式 ?上下学距离? ?上下学方式? 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ ?成员 1 姓名? ?成员 1 关系? ?成员 1 关系说明? ?成员 1 民族? ?成员 1 工作单位? ?成员 1 现住址? 55 56 57 58 59 60 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型★ 身份证件号★ 职务 ?成员 1 户口所在地? ?成员 1 联系电话? ?成员 1 是否监护人? ?成员 1 身份证件类型? ?成员 1 身份证件号? ?成员 1 职务? 48 是否需要乘坐校车 ?是否需要乘坐校车? 41 42 43 44 45 随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学 是否需要申请资助 位 是否享受一补★ ★ ?随班就读? ?残疾类型? ?是否由政府购买学位? ?是否需要申请资助? ?是否享受一补? 32 33 34 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 ?邮政编码? ?电子信箱? ?主页地址? 入学年月★ (年/月) ?入学年月? 入学方式★ 就读方式★ 学生来源 ?入学方式? ?就读方式? ?学生来源? 户口所在地★ 户口性质★ 特长 ?户口所在地? ?户口性质? ?特长? 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★ ?身份证件类型? ?身份证件号? ?港澳台侨外? ?政治面貌? ?健康状况?

学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 64 65 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ ?成员 2 姓名? ?成员 2 关系? ?成员 2 关系说明? ?成员 1 民族? ?成员 2 工作单位? ?成员 2 现住址? 67 68 69 70 71 72 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型★ 身份证件号★ 职务 ?成员 2 户口所在地? ?成员 2 联系电话? ?成员 2 是否监护人? ?成员 2 身份证件类型? ?成员 2 身份证件号? ?成员 2 职务?

填表人(家长):

审核日期:

审核人(班主任):

审核日期:


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