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兽药GSP申报材料(一)

兽药经营质量管理验收 申报材料

申请企业名称: 申 受 受 请 日 期: 理 部 门: 理 日 期: 年 月 年 月

(公章) 日



1





1、广东省兽药 GSP 检查验收申请书………………………… 2、原《兽药经营许可证》、《营业执照》复印 件…………………………………………………… 3、企业负责人身份证复印件…………………………… 4、企业质量负责人身份证复印件…………………………… 5、企业质量负责人毕业证书或职称资格证书复印件……… 6、企业质量负责人简历……………………………………… 7、《企业名称预先核准通知书》复印件…………………… 8、企业员工一览表…………………………………………… 9、企业所有人员学历证书复印件…………………………… 10、经营场所和仓库的使用证明复印件…………………… 11、企业质量管理组织、机构设置与职能框架图…………… 12、企业经营场所和仓库的方位示意图 (经营场所和仓库未 在一起的,应单独画出)……………………… 13、经营场所内部平面布局…………………………………… 14、仓库内部平面布局图……………………………………… 15、经营企业设施、设备情况表……………………………… 16、企业实施兽药 GSP 情况的自查报告……………………… 17、县级兽药管理部门出具的企业没有违规经销假劣兽药行 为的证明文件………………………………………………… 备注:
1、新开办兽药经营企业不申报本目录 2、6、16 项材料。 2、已开办兽药经营企业需申报目录所有材料。 3、材料按目录所列次序装订。 4、表格材料由市局统一制订,附后。

2

受理编号:

广东省兽药 GSP 检查验收申请书

申请企业名称: 申 受 受 请 日 期: 理 部 门: 理 日 期: 年 月 年 月

(公章) 日



广东省畜牧兽医局制

3









1、本表从《中华兽药在线》网上下载或自制,A4 纸打 印或以黑色钢笔、签字笔填写,一式二份。 申请书应为原件, 内容应真实、 准确、 完整, 不得涂改, 字迹不清、项目填写不全的不予受理。 2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关 栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况, 附质量管理 人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。 3、检查验收申请书以外的资料,应使用 A4 纸打印,标 明目录以及页码并装订成册。 4、本表 1~8 栏由申请企业填写。 5、 9~10 栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政 管理部门填写,并签字、盖章。 6、11 栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。

4

1.企业名称 2.地址 3.经营 方式 4.经济 性质 5.法定代表 (企业负责人) 6. 质 量 管 理 机 构负责人或主 管质量负责人 7.联系人 基本情况: 经营 范围 开办 时间 职务 职务 电话 职工 总数 上年度 销售额 (万元) 学 历 及 技术职称 学 历 及 技术职称 传真 邮政编码

8. 企 业 基 本 情 况(可附页)

一年内有无违纪经营或经销假劣兽药、 兽用生物制品问题:

5

初审意见:

9. 县 级 畜 牧 兽 医行政管理部 门初审栏 签字: 年 月 审批意见: 日(公章)

10. 市级畜牧兽 医行政管理部 门审批栏 签字: 年 月 审批意见: 日(公章)

11. 省级畜牧兽 医行政管理部 门审批栏 签字: 年 月 日(公章)

12.备注

石兽药 GSP 第



6

个人简历
姓名 民族 政治面貌 职务 住址 性别 学历 单位 邮编 电话 出生年月 专业 照片

个人 履历

备注

注:个人履历主要填写从事兽药质量工作履历。

7

企业人员一览表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日

序 号 1 2 3 4 5 6 7 8

姓名

职务

学历

所学专业

技术职称

备注

注:1.填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2.表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。

8

经营企业设施、设备情况表
填报单位: 营业场 所及辅 助、办 公用房 营业用房面积 (盖章) 填报日期: 年 辅助用房面积 办公用房面积 月 日 备注

仓库面积 仓库 总面积 常温库 面积 阴凉库 面积 冷藏库 容积 冷冻库 容积

备注 特殊管 理兽药 专库面 积

仓储

货架、柜台 通风照明 冰箱冰柜 应急发电设备 设施、 设备 符合药品特性要求 的设备

备注

运输车辆和设备

其 他
填表说明:1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。

9

(企业名称) 关于兽用经营质量管理情况的自查报告
(主要内容) 一、自查结果 (一)企业基本情况 (二)实施兽用生物制品经营质量管理情况 1、机构与人员 2、场所与设施 3、环境与卫生 4、文件与档案 5、质量管理 6、采购与验收 7、储藏与销售 8、宣传与技术服务 二、存在的主要问题 三、整改措施及结果

10


我县(市)区所辖


(兽药企业名称) ,在 年 月-

年 月(申报时前一年)没有被我局(办)立案查处违规经 销假劣兽药案件,未经营过兽用生物制品,特此证明。

县(市)区畜牧主管部门(公章) 年 月 日

11


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