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心系病证课件_图文

第二章 心系病证 第一节 心 悸 目的要求 ? 了解心悸概念、惊悸与怔忡的区别与联系 ? 熟悉心悸的病因病机 ? 掌握心悸的诊断、辩证及治疗要点,各证型 的临床表现、特点、治法及常用方药加减 概念 ? 指患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主,包 括惊悸和怔忡。每因情志波动或劳累过度而发作,常 伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 惊悸:因惊而悸,时作时止,不发时如常人,病情较 轻。 怔忡:无所触动而悸,发作无时,稍劳尤甚,全身情 况较差,病情较重。 ? ? ? 虚—气血阴阳亏虚 ? 实—痰饮瘀血阻滞 心失所养 心脉不畅 心悸 历史渊源 ? ? ? ? ? ? ? ? 《内经》 病因 《素问.三部九候论》 脉律不齐 《伤寒论》、《金匮要略》 病证名、脉象、病因、炙甘 草汤 《济生方》病名、病因病机 《丹溪心法》心悸当“责之于虚与痰” 《素问.平人气象论》心悸时严重脉律失常与预后的关系 《医学正传》惊悸、怔忡区别 《景岳全书》怔忡—阴虚劳损 现代医学范围 ? 心律失常: 心动过速、心动过缓、早搏、房颤、房扑、房室传导阻滞、预激综合征、 病态窦房结综合征 ? 心功能不全 ? 神经官能症 病例分析 ? 周某某、素有心脏病、已病7~8年、近来颜 面及周身均见浮肿、心悸、心率90~100次 /分,胸闷气短而喘。舌质红,苔白腻、脉 沉弱。 病因病机 体质虚弱 ? 七情所伤 ? 感受外邪 ? 饮食劳倦 ? ? 药物过量或毒性加剧 体质虚弱 禀赋不足,素体虚弱 久病失养,劳欲过度 气血阴阳亏损 心失所养 平素心虚胆怯,突遇惊恐,触犯心神 七情所伤 大怒伤肝,怒则气逆 心神动摇,不能自主 大恐伤肾,恐则精却 阴虚于下,火逆于上 动憾心神 痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉心血运行不畅 感受外邪 风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴 瘟疫,疫毒均可灼伤营阴 邪毒内扰心神 饮食劳倦 心神不安 痰火扰心 心失所养 嗜食高粱厚味,蕴热化火生痰 伤脾滋生痰浊 药物过量或毒性较剧 损及于心 ? 病位在心,发病与肺、脾、肝、肾有关 ? 病性:本虚标实 本虚—气血不足,阴阳亏虚 标实—气滞、血瘀、痰浊、水饮 诊断依据 ? 主要症状:患者自觉心中悸动不安,心搏异常,或快速, 或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。 持续时间:阵发性,或持续不解。 ?兼 症:胸闷易激动、心烦、寐差、颤抖乏力、头晕 ? 等症。中老年患者可伴有心胸疼痛,甚则喘促、汗出肢冷, 或见晕厥。 ? 脉、涩脉。 脉 象:或数或迟,或乍或疏,常见结脉、代脉、促 心悸危重症 ? ? ? ? 动则气喘,脉疾数微。 心肾阳虚、水饮凌心—心悸兼见浮肿尿少,形寒肢冷,坐卧不安, 水饮凌心射肺—心悸突发,喘促,不得卧,咯吐泡沫痰,或为粉红色 痰涎,或夜间阵发咳嗽,尿少肢肿,脉细微。 心阳欲脱—心悸突见面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脱,神志 淡漠。 心悸危症晕厥—心悸脉象散乱,极疾或极迟,面色苍白,口唇紫绀, 突发神志丧失,肢体抽搐,短暂即恢复正常而无后遗症,或一厥不醒。 鉴别诊断 ? ? 惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸:心中剧烈跳动,发自于心 奔豚:上下冲逆,发自少腹 特点 病因 病机 病情 惊 悸 外有所 触时作 时止 内因:多心虚胆 怯思虑过度或心 虚停痰 外因:七情刺激 内因:惊悸日久 或久病体虚 外因:或感受外 邪或温邪灼伤真 阴 惊则气乱扰 动心神实证 居多 较轻,全身 情况较好, 病势浅而短 暂 较重,全身 情况较差, 病势深 怔 忡 本无所 惊心中 自动持 续发作 气血阴阳虚 损,心神失 养,或虚火 扰心,水饮 凌心或外邪 犯心,心脉 痹阻 相关检查 ? 心电图 ? 动态心电图 ? 食道心房调搏 ? 阿托品试验 ? 心脏超声 辩证论治 辨证要点 辨虚实: 虚:气、血、阴、阳亏虚,损及脏腑,单一 较轻,多脏较重。 实:痰饮、瘀血、火邪,一邪为轻,多邪合 并较重。 虚实夹杂时应辨孰轻孰重。 ? 辨惊悸、怔忡 ? 结合辨病辨证辨脏腑。 ? 辨病治疗 ? ? ? ? 朱氏用生脉散合甘麦大枣汤治疗植物神经功能失调引起的心律失常。冠 心病心律失常,以七分益气,三分活血,用党参、黄芪、丹参、益母草、 麦冬为主。 风心病心律失常以通为主,多活血化瘀。 病毒性心肌炎引起的心律失常,其基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、 丹参、黄芪、加蒲公英、地丁草等。 临床采用温补方法治疗病态窦房结综合征。 治疗原则 分虚实论治,相应兼顾虚实 标实: 本虚: ? 补气、养血、滋阴、温阳 ? 祛痰、化饮、清火、行瘀 ? 配合重镇安神之品 ? 配合养心安神之品 辩证论治 证治分类 心虚胆怯—镇惊定志,养心安神—安神定志丸加减 ? 心血不足—补血养心,益气安神—归脾汤加减 ? 阴虚火旺—滋阴清火,养心安神—天王补心丹合朱 砂安神丸 ? 心阳不振—温补心阳,安神定悸—桂甘龙牡汤合参 附汤加减 ? 水饮凌心—振奋心阳,化气行水,宁心安神—苓桂术 甘汤加减 ? 瘀阻心脉—活血化瘀,理气通络—桃仁红花煎合桂枝 甘草龙骨牡蛎汤 ? 痰火扰心证—清热化痰,宁心安神—黄连温胆汤加减 ? 总结 病因:体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当 ? 病机:气血阴阳不足,心神失养或气郁、痰浊、火 郁、瘀血、水饮扰动心神。 ? 病位:心,与肺、肝、脾、肾有关 ? 治则:虚者补气血之不足,或调阴阳之盛衰,多配 合养心安神之品;实者行气祛瘀或化痰逐饮、行气 化痰,配合重镇安神之品 ? 病例分析 ? 周某某、素有心脏病、已病7~8年、近来颜 面及周身均见浮肿、心悸、心率90~100次 /分,胸闷气短而喘。舌质红,苔白腻、脉 沉弱。 ? 正气不足、脾失健运、水道不利、水气泛肺 凌心 ? 健脾利水 ? 赤茯苓12 淡猪苓10 川桂枝3 赤小豆12 杭

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