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走读生安全责任协议书


黄山中学走读生安全责任协议书
我是 年级 班 ,家住 ,每天(步行、骑自行车) 往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习,经与家长商议,我自愿上晚自习后再 由家长接回家。 为了白天及晚自习上学及放学期间我的人身安全, 我和家长共同保证做到以下几点: 1、 家长是学生的法定监护人, 负有对学生的全部监护责任, 学校只对学生在校期间负有教育、 管理的义务,家长应负责接送学生到校学习,并全权负有学生在上学、放学途中交通、饮食等安全 责任。 2、 家长要主动了解学校正常的作息时间,督促教育学生按时往返学校,中途不打架、不进营 业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等不宜场所。否则,出现问题,责任自负。 3、 家长负责对子女进行交通安全和交通常识教育 (其中 12 周岁以下学生不准单独骑车上路) , 并要求子女往返学校途中要遵守交通规则,注意交通安全,不能在途中嬉戏、追逐、打闹,要做到 过交叉路口一停、二看、三通过,否则出现问题,责任自负。 4、家长要教育、督促学生若不能按时到校,应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履 行正常的请假手续、出现问题,责任自负。 5、负责教育子女一些自救基本常识和方法(报警电话 110,急救电话 120),还要记住家长和 班主任电话,不携带管制刀具到校上课,回家途中遇事不围观、不参与。教育子女不要与陌生人说 话,不吃陌生人的食物,不跟随陌生人外出等。否则出现问题,责任自负。 6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则, 出现问题,责任自负。 珍惜生命、安全第一,时刻注意往返学校道路安全,倍加小心。若出现由本人行为不当产生的 意外伤害事件,我本人及家庭全权负责。 学生姓名: 监护人: 家庭住址:
附:校方责任范围: 1、负责学生在校学习期间的教育、管理和安全教育职责; 2、对学生进行交通基本常识、交通法规教育; 3、对学生进行道德行为教育、中小学生守则教育,要求学生不打架、不骂人、不攀高、不玩火等; 4、负责为家长提供学校各时间段内时间表; 学生家长没有签署本协议的,学校将不准予该生上晚自习或劝该生转学。 本协议一式两份,学校和家长各执一份。

班级: 联系电话:

班主任:

家长签字: 时 间:2016 年 月 日 黄山中学 2016 年 9 月 5 日


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