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亲子关系声明


亲子关系声明

(婴儿姓名), (父亲姓名)亲生。 母亲姓名: 出生:

(性别)是

(母亲姓名)与

年 月

日 国籍:中国 民族:汉族 村。 联系电话:

现居住地:重庆市永川区临江镇 父亲姓名: 出生: 年 月

日 国籍:中国 民族:汉族 村 联系电话:

现居住地:重庆市永川区临江镇 婴儿出生时间: 年 月 日

出生地:重庆省永川县(市)临江镇 详接生,与婴儿关系。

村,由(接生人员姓名)不

因家庭经济困难原因,未在医院出生,出生是婴儿状况: 1、好 2、一般 3、差

以上情况若不属实,愿负法律责任。 母亲签名 父亲签名 (或监护人签名) 证明人签名: 证明人与婴儿关系:工作关系 身份证号码 身份证号码


兹有我镇 份证号码: ,女 、出生于 家住永川区 他们夫妇于 镇 年 村。 月 村村民


、男、出生于 年 镇 月 村。 , 日,身

,家住永川区 年 月

日,身份证号码:

日生育一孩, 性别、

、 取名



该夫妇亲生子女。此证明只用于办理出生证使用。

证明人:

重庆市永川区



村村民委员会 年 月 日


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