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学生基本信息表_打印模板(学生信息采集表)

学生基本信息表
学校名称:

编号

项目名称

单位

基础数据 编号 项目名称 学生个人基础信息 秦钥 ?姓名? 女 2003.1,18 四川省绵阳市游仙区 四川省绵阳市游仙区 汉 中国 学生个人辅助信息 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌 健康状况★ 照片★

单位

基础数据

1 2 3 4 5 6 7

姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★

居名身份证 51070420030118422X

正常 正常

14 15 16

姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 学生学籍基本信息

17 18 19

户口所在地★ 户口性质★ 特长

四川省绵阳市游仙区 石板镇 农业户口 美术

20 21 22 23

学籍辅号 班内学号 年级 班级 四年级 3班 学生个人联系信息

24 25 26 27

入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源

年/月

2000.8.31

走读 正常入学

28

现住址★

经开区板桥村

32

邮政编码★

29

通信地址★

33

电子信箱

30

家庭地址★

四川省绵阳市游仙区

34

主页地址

31

联系电话★

15228753981 学生个人扩展信息

35

是否独生子女★



41

随班就读



36 37 38 39 40

是否受过学前教育★ 是否留守儿童★
是否进城务工人员随迁子女★

是 非留守儿童 否 否 否 学生上下学交通方式

42

残疾人类型

否 否 否 否

43 是否由政府购买学位 44 是否需要申请资助★ 45 是否享受一补★

是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★

46 47

上下学距离 上下学交通方式

公里

3 公里 步行

48 是否需要乘坐校车



学生家庭成员或监护人信息一 49 家庭成员或监护人姓名★ 50 51 52 53 关系★ 关系说明 民族 工作单位 55 56 57 58 59 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号

54

现住址★

60 学生家庭成员或监护人信息二

职务

61 家庭成员或监护人姓名★ 62 63 64 65 关系★ 关系说明 民族 工作单位

67 68 69 70 71

户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号

66 填表人:

现住址★ 填表日期: 审核人:

72

职务 审核日期:


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