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压疮预防护理操作并发症及处理

三十九、压疮预防及护理
(一)目的 预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。 (二)准备 1、仪表整洁、举止端庄、自我介绍。 2、环境要求:清洁、干燥、宽敞。 3、用物准备:热水、棉签、气圈、翻身枕、气垫床、衣、裤、必要时备床刷、卫生纸、手套。 (三)操作评估 1、评估患者的病情、身体情况、意识状态、营养状况、自理能力、排泄情况及合作程度。 2、了解患者褥疮部位、面积、有无感染、分期,分析导致发生褥疮危险因素。 3、对清醒患者应当进行解释,取得患者配合,了解。 (四)操作步骤 核对床号、姓名、腕带→向患者及家属解释→评估全身、局部病情→洗手→戴口罩→备齐用物至 床旁→关闭门窗、档屏风→调室温(24 度左右) (按需求给予便器)→固定床脚轮、加床挡→安 置各种导管及输液装置(必要时盖被折叠至床尾或一侧,注意保暖) →据病情放平靠背架→取舒 适卧位(侧卧位)→戴手套→预防: (受压部位)温水擦浴,保持局部皮肤干净,床单位清洁、 干燥、完整、无渣屑→根据病情按摩受压部位(皮肤干燥用乳液轻轻按摩)→协助更换体位,1-2 小时 1 次,严密记录皮肤情况→根据病情采取气垫减压、骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫 圈→大小便失禁:清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂→高危骨突出皮肤,可用半透膜敷料或水 胶体敷料保护,皮肤薄脆者慎用→Ⅰ期褥疮:勤翻身、湿热敷,局部使用半透膜敷料或水胶体敷 料保护→Ⅱ期褥疮:小水泡用滑石粉包扎,大水泡皮肤消毒后注射器抽出渗出液,外涂 2%呋喃 西林溶液,再用无菌纱布包扎。破溃的水泡,消毒创面和创周皮肤后用无菌纱布敷料包扎→Ⅲ期 褥疮:清洁创面、清除局部坏死组织,露出新鲜肉芽、创面包扎→Ⅳ期褥疮:考虑手术、行皮瓣 移植→提供褥疮护理健康指导, 加强营养→取舒适卧位→整理床单位→开窗通风→消毒手→记录 翻身时间→医疗、生活垃圾分开处置→洗手→取口罩→记录符合要求。 (五)并发症及处理 1、皮肤擦伤 预防: ⑴提高操作者基础护理技能,操作时动作轻柔,不使用表面破损、有裂痕的便器。 ⑵避免在翻身、使用便器时拖、拉、推、拽等动作,保持床单位、衣裤清洁、干燥、平整,减 少对皮肤的摩擦。 ⑶压疮Ⅰ期患者禁用局部皮肤按摩,不宜使用橡胶类圈状物。 处理流程:保持床单位、衣裤平整、干燥、无碎屑→定时翻身→观察局部皮肤变化→记录 2、病情突变 预防:操作过程中密切观察病情变化,根据病情需要限制患者体位,采取可行的压疮预防措施。 处理流程:更换体位→采取舒适卧位→吸氧→通知医生→遵医嘱对症处理→严密观察→记录 3、发热 预防: 翻身过程中遵循操作规范, 注意保暖, 天冷时可以在被内操作。 室温调至 24-26°C。 处理流程: 评估→初步判断→遵医嘱物理降温→补充足够的水分→保持衣物干燥→饮食指 导→观察体温变化→记录。 4、管道滑脱 预防: ①搬动患者前对各管道都要有详细的评估。 ②牢固固定引流管,各种管道尽量放到准备翻身的对侧。 ③在协助患者翻身时,注意管道的松紧、长短适宜,使引流管折叠、扭曲和滑脱。 ⑷协助翻身后,检查引流管是否通畅,定时挤压,观察引流量,避免引流管折叠、扭曲和滑脱。

处理流程:通知医生→立即按压伤口→保持合适的体位→安慰患者→遵医嘱对症处理→建立高 风险评估单→观察生命体征→观察引流液的量、性状、色泽变化→记录 5、坠床 预防:固定床脚轮、加床挡,取舒适卧位。 处理流程:评估→初步判断→通知医生→安慰患者→遵医嘱对症处理→建立高风险评估单→观 察生命体征→记录。


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