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法航447


法航447空难分析

组员:庞海东 刘谞男 岳成峰 孙晓斌

事件概况
? 2009年6月1日,法国航空一架从里约热 内卢飞往巴黎载有228人的的空客,编 号447的空客A330班机坠入大西洋,载 有216名乘客、12名机组人员。一周后, 发现第一片残骸;两年后,找到黑匣子; 四年后,才出调查报告!

事件过程
2009年5月31日星期日,由法航运营的空客A330-203,注册号F-GZCP 飞机执行里 约热内卢至巴黎戴高乐机场的AF447航班计划。机上搭载有12名机组成员(3名飞行 机组,9名客舱乘务员)和216名旅客。计划起飞时间为22:00。 22:10,机组启动发动机并离开停机位,22:29航班起飞。起飞重量232.8吨(最大 起飞重量233吨),加油70.4吨。 机组成功联系了: ?里约热内卢进近管制, 22:45:26,爬升至FL350时,联系了库里提巴空中管制中心, 22:55:41,联系 了巴西利亚空管中心, 23:19:27,联系了累西腓空管中心,飞机稳定在FL350, 1:33:25,使用高频 联系了大西洋空管中心 1:35:15,机组告知大西洋空管中心管制员飞机已通过INTOL(2)点,并告知了如下 点的预达时间:1:48 SALPU点,2:00 ORARO点。他们还发送了他们的选呼号并 进行了测试。 1:35:46,管制员要求他们保持FL350,并询问了机组他们预达TASIL点的时间。 1:36:14,管制员三次询问他们预达TASIL点的时间。之后没有更进一步地与机组 的联系了。

航行线路图

飞行机组
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 机长 男,58 岁 1990 年 3 月 8 日获航空运输飞行员执照(ATPL),最大起飞重量限制 20,000Kg 1992 年 2 月 19 日获无起飞重量限制 ATPL 执照 1998 年 6 月 19 日获得机长资格 1993 年 3 月 31 日获得一级飞行教员资格 2006 年 10 月 27 日获得空客 A330 机型等级资格 2007 年 2 月 17 日完成航线熟悉训练 2007 年 8 月 9 日获得空客 A340 机型等级资格 2007 年 9 月 7 日进行航线熟悉训练 2008 年 10 月,体检合格证(一类),有效期至 2009 年 10 月 31 日 其他机型等级:Caravelle XII,空客 A320 和波音 737 飞行小时: 全部:10,988 飞行小时,机长经历 6258 小时 机型小时:1747 小时,全部作为机长。(其中 A330 飞行 1093 小时, A340 飞行 654 小时) 前 6 个月内执行情况:346 小时,18 个落地,15 个起飞 前 3 个月内执行情况:168 小时, 8 个落地,6 个起飞 前 30 天内执行情况:57 小时,3 个落地,2 个起飞

飞行机组
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 机长自从 2007 年到达 A330/A340 机队后,在南美区域执行了 16 次航班任务。 他的跨洋航路飞行资格有效期至 2010 年 5 月 31 日。 2008/2009 和 2009/2010 复训记录: 2008 年 10 月 11 日,A340(E34)训练 2008 年 10 月 12 日,A330(C33)基础检查 2009 年 4 月 22 日,A330(E33)训练 2009 年 4 月 23 日,A330(C34)基础检查 2007 年 7 月 21 日,A340(CEL34)航线检查 2007 年 2 月 15 日,A330(CEL33)航线检查 2009 年 1 月 12 日,S1 地面训练 2008 年 8 月 7 日,4S 地面训练 注释:复训期从 4 月 1 日到次年 3 月 31 日。

飞行机组
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 副驾驶 男,37 岁 2001 年 4 月 13 日获得 ATPL 执照 2002 年 2 月 14 日获得 A340 机型执照 2002 年 4 月 13 日完成航线熟悉训练 2002 年 10 月 1 日获得 A330 机型执照 2002 年 10 月 25 日完成航线熟悉训练 其他机型执照:1999 年 2 月获得 A320 机型执照 体检合格证(一类)颁发日期:2008 年 12 月 11 日,2009 年 12 月 31 日 失效,需强制佩戴矫光镜。 飞行小时: 总飞行时间:6,547 飞行小时 机型时间:4,479 小时(A340 飞行 2597 小时,A330 飞行 1882 小时) 前 6 个月内执行情况:204 小时,9 个落地,11 个起飞 前 3 个月内执行情况:99 小时, 6 个落地,5 个起飞 前 30 天内执行情况:39 小时,2 个落地,2 个起飞

飞行机组
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 执照允许该飞行员代替机长执行飞行任务

该机组同时为法航运行控制中心的飞行机组席位代表。
该机组在法航运行控制中心 OCC 的执勤情况: 5 月 12 日 6:00-16:00 5 月 13 日 16:00-5 月 14 日 6:00 5 月 17 日 6:00-16:00 5 月 18 日 16:00-5 月 19 日 6:00 从 5 月 20 日 8:00 到 5 月 22 日 17:00(此时间段不需在 OCC 现场值班, 但需要处于电话备份状态) 该飞行员自从 2002 年到达 A330/A340 机队后,在南美区域执行了 39 次航班任 务。他的跨洋航路飞行资格有效期至 2010 年 2 月 28 日。 2008/2009 和 2009/2010 复训记录: 2008 年 7 月 22 日 E34 训练 2008 年 7 月 23 日 C33 基础检查 2008 年 12 月 6 日 E33 训练 2008 年 12 月 21 日 C34 基础检查 2007 年 10 月 30 日 CEL34 航线检查 2008 年 10 月 26 日 CEL33 航线检查 2009 年 3 月 18 日 S1 地面训练 2008 年 12 月 10 日 4S 地面训练

飞行机组
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 副驾驶 男,32 岁 2001 年 4 月 23 日获得职业飞行员执照 2001 年 10 月 16 日获得多发飞机仪表飞行资格 2000 年 9 月通过 ATPL 理论考试 2008 年 2 月 26 日获得 A340 机型执照 2008 年 6 月 9 日完成航线熟悉训练 2008 年 12 月 1 日获得 A330 机型执照 2008 年 12 月 22 日完成航线熟练训练 其他等级资格:2004 年 12 月 22 日获得 A320 执照 体检合格证(一类)颁发日期:2008 年 10 月 24 日,2009 年 10 月 31 日 失效,需强制佩戴矫光镜。 飞行小时 总飞行小时:2,936 机型时间:807(A340 飞行时间 591 小时,A330 飞行时间 216 小时) 前 6 个月内执行情况:368 小时,16 个落地,18 个起飞 前 3 个月内执行情况:191 小时, 7 个落地,8 个起飞 前 30 天内执行情况:39 小时,2 个落地,2 个起飞

飞行机组
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 该飞行员自从 2008 年到达 A330/A340 机队后,在南美区域执行了 5 次航班任 务,包括一次里约热内卢。他的跨洋航路飞行资格有效期至 2010 年 5 月 31 日。 2008/2009 年度复训情况记录: 2009 年 2 月 2 日,E33 训练 2009 年 2 月 3 日,C34 基础检查 2009 年 1 月 15 日,4S 地面训练

该机组在获得 A330/A340 机型资格的同时,已经进行了 E34,C33,CEL34, CEL33,S1 训练,检查和地面训练,同时也包括航线熟悉训练。
该机组在如下日子里进行了下述的训练和检查: 2009 年 8 月 31 日,E34 训练 2009 年 8 月 31 日,C33 基础检查

? ? ?

2009 年 12 月 31 日,CEL34 航线检查 2010 年 12 月 31 日,CEL33 航线检查 2010 年 3 月 31 日,S1 地面训练

飞机维修记录
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 此架飞机每日和每周的例行检查都已完成。 这些包括定期预防性维护和消除每次 航班结束后机组报告的任何问题。 空客 A330 的 A 检要求每 800 个飞行小时后完成, 法航基本上是每两个月对飞机 进行一次这样的检查。检查内容包括: 称为运行测试的系统检查 进行润滑和滑油方面的操作 进行不同组件的滑油和液压油检测 在不拆卸结构部件的条件下进行目视检查 这架 F-GZCP 号飞机的最后三次 A 检分别在 2008 年 12 月 27 日,2009 年 2 月 21 日和 2009 年 4 月 16 日进行。

这些检查的执行都是依照生产商的建议和由负责监察的官方指定的基本规定而 编写的运营人维修计划进行的。
根据对维修档案、维修计划和飞机适航性记录的检查,未发现任何异常之处。

有关空速测量系统的信息
? 速度信息的细节
? 飞行速度是由以下两种压力推测计算出来的: ? 总压(Pt) :依靠皮托管测量 ? 静压(Ps) :依靠静压传感器测量 ?

? 探测管
? ? 空客 A330 飞机有三个皮托管和六个静压传感器。这些探测管安装了 用以排出积 ? 水的管子,并安装了防止结冰的电加热系统。 ? 测量到的气压由 8 个大气数据模块转换成电信号,并传递到计算器形 成空速数据。

对皮托管进行的检查与维护
? 航空公司的维修手册上描述了皮托管的维护工作。 机务人员每天都要 目视检查皮 ? 托管的一般状况。机组每次起飞前也要对皮托管进行一次同样的检查。 ? ? 在 C 检中,机务要按照如下的程序对皮托管进行检查: ? 使用高压空气对皮托管进行全面清洁 ? 使用特殊工具清洁排水管 ? 对备份的电源供应系统加热皮托管的效果进行测试检验 ? 检查密封电路 ? ? 在机组报告速度显示不一致的情况下,修正的程序是和 C 检的程序一 样的。

气象概况
? 从气象学的观点看来, 大体的环境和大西洋热带幅合带的位置是同以 往六月份的情况一致的。该区域特有的积雨云块在数小时内表现显著。 由伽利略卫星Meteosat 9 每 15 分钟拍摄的红外云图是描述这一阶段 积雨云变化的最好来源, ? 除此之外,Meteosat 9 确实可能直接观察到 FL350 这个高度的情况 变化。并且,在收到 AF447 航班下发的最后一条 ACARS 信息前后 7 分钟的拍摄的两张图片最具代表性。 ? 红外云图分析并不能得出 AF447 在该区域内遭遇了雷暴的袭击而失 事,但是它表示了在航班飞行计划航路上,确实存在能量强大的积雨 云,尤其是在 0:30以后。这些云块是由 4 块较小的云块形成的,东 西向延伸大约 400 公里。 ? 通过对云图的分析,使我们可以认为到了 2:00,积雨云已经达到了 成熟阶段,在 FL350 高度有明显的颠簸的可能性非常大。在这以高 度层的电子活动活跃是可能的,但是从表面上看,FL350 存在过冷水 的可能性并不大,如果有那么数量也是有限的。

气象概况

重要气象情报(SIGMET)
?

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? ? ? ? ? ? ? ? ?

在累西腓情报区 5 月 31 日 17: 58 发布的有效期从 18: 00 到 22: 00 的 SIGMET5 报告在 FL350 有雷暴预报。 在大西洋情报区 5 月 31 日 17:58 发布的有效期从 18:00 到 22:00 的 SIGMET7 报告在 FL370 有雷暴预报。 在达喀尔情报区 5 月 31 日 16:33 发布的有效期从 16:35 到 20:35 的 SIGMET7 报告在 FL450 上观察到了雷暴单体,并正以 10kt 的速度向西移动。

下图显示了以上情报表示的区域,并将情报区分布叠加到了 Meteosat 9 于 20: 00 拍摄的红外云图上。
注释:机组并看不到这些图。

事故过程的梗概与分析
? 23:19:27,联系了累西腓空管中心,飞机稳定在FL350, 1:33: 25,使用高频联系了大西洋空管中心 。 ? 1:35:15,机组告知大西洋空管中心管制员飞机已通过INTOL(2)点, 并告知了如下点的预达时间:1:48 SALPU点,2:00 ORARO点。 他们还发送了他们的选呼号并进行了测试。 ? 1:35:46,管制员要求他们保持FL350,并询问了机组他们预达 TASIL点的时间。 ? 1:36:14,管制员三次询问他们预达TASIL点的时间。之后没有更 进一步地与机组的联系了。 ? 1:49:34,A330离开巴西雷达监控范围,进入大西洋中部雷达监控 范围死角,两小时后,一名塞内加尔空管尝试联系飞机但无结果。 ? 五天后,发现飞机残骸

事故过程的梗概与分析
? 发现的部件的鉴定
? 通过对残骸的鉴别显示发现的主要是客舱内的装置和设备等较轻的组 件(隔板、厨房、天花或地板、座椅、行李架、客舱与内衬等) 。 ? ? 有将近 30 块飞机的外部构建(垂直安定面、雷达罩、发动机蒙皮、 下腹部整流片、襟翼整流片、水平调整片和副操纵面等) 。 ? ? 被确认的残骸来自飞机的各个部分。 ? ? 人工的遇难应急定位器也被找到了。这个装置并没有被激活。开关处 于“OFF”位置。

事故过程的梗概与分析
? 分析过程
? 根据现场发现残骸状况,此前该飞机飞行记录良好,曾有人怀疑为恐 怖袭击。 ? 另一种猜测,由于当时飞机正在赤道低压带上,该地区时常发生剧烈 的乱流,并伴随风暴区,因此怀疑飞机进入恶劣天气(乱流)造成空 中解体。但随后找到的尾翼残骸,经研究证明其并非由于解体而脱落 ? 从残骸中调查人员关注一段477号飞机厨房的残骸,经研究其经受的 压力都是垂直的,这表明了飞机是以水平状态高速坠海,这令调查人 员感到非常的差异。因此找到飞机记录器将成为破解谜团的最终希望。 ? 在477号班机失踪一年半后(2011年4月3日),调查人员从深海中发 现了其余的飞机残骸,并且发现了飞行记录器(黑匣子)。

事故过程的梗概与分析
? 经过研究人员对飞行记录器数据研究,显示托皮管的确被 冻住了,结冰的托皮管使空速测量系统产生了错误的读数, 使自动驾驶仪自动关闭,飞行员接手控制飞机。经验表明 托皮管只会被堵住大概56秒左右,之后空速数据就会恢复 正常,飞行员此时只需稳住飞机问题就会自然消除。但飞 行员此时并没有稳住飞机,而是向后拉杆控制飞机抬头, 飞机向上爬升超过2500英尺,爬升过程中速度不断下降。 (不到一分钟速度下降超过90节,随后飞机发出失速警 告。)

事故过程的梗概与分析
? ? ? 因此调查人员最终得出结论,此次事故是由于飞机空速测量系统出现故障, 以及飞行员不当的操作造成飞机失速使飞机坠落海面。 此结果引起了人们的深思是何原因造成经验丰富的机长操作失误? 调查人员通过驾驶舱录音记录了解到飞机坠机几分钟前机长到了休息的时间, 左驾驶员从原本经验丰富的机长换上了副驾驶大卫罗伯特,副驾驶博南坐在 右席上,通过录音显示机长离开后他们的分工并不明确:不确定谁在做主, 谁在旁边帮忙,在飞机遇上一团大冰晶时,分工更加混乱,此时托皮管被冻 住,空速管失效,自动驾驶断开,副驾驶博南首先控制飞机抬头,驾驶舱想 起了失速的警报,信息显示此时两名飞行员竟然并不清楚为什么警报会响, 左驾驶罗伯特发现空速表速度下降,并且飞机处于爬升状态,此时应该推杆 来获取速度增加升力,但博南仍在拉杆抬机头,随后罗伯特决定接手控制, 他试着降低机头(这是从失速中改出的关键)但不可思议的是左驾驶员博南 仍在拉杆,这样他们同时操作飞机并且两人操作方向完全相反,结果作用相 互抵消,飞机仍然处于失速状态,危机发生90秒后机长回到驾驶舱,但机长 并没有评估眼前形势,最终当机长发现原因时(博南抬机头造成飞机失速) 此时为时已晚,导致事故发生

航空器应备文件
1.航空器登记证
2.航空器适航证 3.每一机组成员的适当的执照 4.航空器航行记录簿 5.航空器无线电台许可证 6.货物仓单及详细的申报单
7.列有乘客姓名及其登记地与目的地清单

航空器无线电设备

各缔约国航空器在其他缔约国领土内或在其领土上 空时,只有在具备该航空器登记国主管当局发给的 设置及使用无线电发射设备的许可证时,才可以携 带此项设备。在该航空器飞经的缔约国领土内使用 无线电发射设备,应遵守该国制定的规章。

无线电发射设备只准许飞行组成员中持有航空器登 记国主管当局为此发给的专门执照的人员使用。

适航证

凡从事国际航行的每一航空器,应备有该航空器 登记国发给或核准的适航证。

人员执照

从事国际航行的每一航空器驾驶员及飞行组 其他成员,应备有该航空器登记国发给或核 准的合格证书和执照。

就在本国领土上空飞行而言,缔约各国对其 任何国民持有的由另一缔约国发给的合格证 书和执照,保留拒绝承认的权利。

失事飞机环球航空800号班机

飞机机型是波音 747-100

机长Ralph G. Kevorkian ,机长/检定驾驶员Steven 结论: E. Snyder和飞航工程师/ 检定驾驶员Richard G. 该航空器本身及机载设备的 Campbell(三人均在环球 适航性完全满足规定要求 航空服务超过30年);同 行的还有飞航工程师Oliver Krick,他正在进行为期6 共计飞行了 总飞行时数为 个月的训练。 16,869个航班 93,303小时
机身注册编号 N93119

航空器AD、SB加/改装情况
A 改装747-200B所使用的
普惠JT9D-7F发动机的改 进机型

波音服务函件 747-SL-76-15-A

D

环球航空公司 的747-100B

B
波音紧急服务通 告747-76A2065

FAA 适航指令86-10-10 AMENDMENT 39-5318

C

维修人员资格

B747-100基本情况

三种假说
由于事件发生之后相 当多的目击者表示看 到有一条白色的烟柱 连到飞机爆炸的位置, 因此“导弹说”一时之 间让调查工作进行缓 慢,FBI与CIA都介入 调查,由于消息指称 美国海军正在失事地 点正在进行海军演习, 因此被列为"重要嫌疑 犯"。

事件发生之初,许 多人联想到洛克比 空难,认为它不是 被导弹击落便是被 恐怖份子炸掉,然 而历经一年多的调 查,FBI找不出任 何与炸弹有关连的 证物。 炸弹假说

空难已经过了六个 月,调查局仍然找 不到飞弹或恐怖攻 击炸弹的证据。所 以,NTSB将全力 调查机械故障,并 认为这可能是空难 的原因。 机械故障假说

导弹之说

747-油箱系统的设计简介
? 波音747系列飞机配有四具发动机,每具发动机 推力5万余磅,因此在设计上每具发动机有其专属 的油箱,油箱编号由机头朝前方向自左至右分别 为一号、二号、中油箱、三号及四号主油箱, 747-400系列与100~300系列不同之处在于取消 了一号及四号备用油箱,并增加了水平尾配重油 箱,不过主油箱配油运作的基本概念不变。

整个调查过程

1.调查人员把近一百万个碎片组合成747;

2. 发现最初的断裂都是源自某个区域,它就位于机
身的前翼栋前方,靠近飞机的底部;

3. 调查人员找出飞机解体的方式。(飞机下方的断
裂向下扩散,将整个机腹扯落,机身底部不见后,

断裂又沿着巨无霸喷射机的两侧向上延伸断裂会合
后,机鼻就和机身分家了。);

4. 调查员找出引发断裂的原因:中央油箱内发生了爆
炸;

5. 爆炸的撞击导致断裂,让加强板弯曲受损,前翼梁因 此开始断裂,后来更导致机身断裂。 6. 调查人员检查甘西迪机场的加油记录。 7. NTSB和联邦航空总署的科学家展开了一项大胆实验: 重演环航800的遭遇。 8. 调查员调查了飞行中油箱爆炸的许多案例,和数十个 可能的火源。 9. 调查人员排除很多可能的火源后,发现嫌疑的就是油 量指示系统的配线。 10. 他们开始检查油箱外部的油量侦测器电线。

11. 调查人员判定老旧747上残破的电线可能导致高

压电流跨接到油箱电箱,电流可能进入油箱,导致短
路。短路产生的火花,可能引燃燃料蒸汽。

12. NTSB认为是油箱爆炸所导致的环航800的解体,
爆炸是由短路产生的火花造成的。但他们并没有证据,

于是开始调查黑匣子。
13. 调查人员放录音时,发现了在录音结束前,出现

了两处短暂的停顿,每个停顿只有2微秒长。但它们
却是记录电力中断的证据。

14. 录音中断,印证了调查人员的理论。

航空器油箱的调查结论
? 空难前两分半钟,环航800起飞了。空调在延误起飞 期间不断运作,但它也把中央翼油箱的喷射燃油加热

到燃点。油箱内装了50立方公尺的高爆燃料空气混合
物。这架747成了一个飞行炸弹,空难前44秒,爬升

到一万五千尺,受损的配线让高压电流跨接到中央翼
油箱外侧的电线,并向下传输到油箱内。电流传输到

电线外露处时,便跨接到另一个金属表面,形成短路。
短路产生的火花,引燃了燃料和空气的混合物,空难

发生了。

航空器适航性调查

事故调查第四小组分工 Loading… …

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