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18[1].肾性贫血的规范治疗(1)_图文

慢性肾衰肾性贫血的规范治疗

傅君舟
广州市第一人民医院
VEN-PM006/01-11/2008

内 容
CKD贫血概述 透析患者贫血纠正的靶目标值 CKD贫血的评价 CKD贫血主要治疗措施
~ ESA治疗

~ 铁剂目标
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贫血定义
WHO(2001)的贫血诊断标准: 成 人女性血红蛋白(Hb)<12g/dl,成 人男性Hb<13g/dl。但应考虑患 者年龄、种族、居住地的海拔高度 和生理需求对Hb的影响。

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贫血是CKD常见的早期表现 并且随CKD的进展发生率增加
100% 90% 80%
33-35.9% 30-32.9% <30%

23%

18%

HCT

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 8% <2
21% 21% 16% 15% 23% 17% 28% 27%

47% 41%

13%

18% >5

2.1-3 3.1-4 4.1-5 Serum Creatinine (mg/dl)
Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812

4

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CKD贫血的进展
N = 5222
80
Hgb ≤ 10 g/dL 10 g/dL < Hgb ≤ 12 g/dL Hgb ≤ 12 g/dL

Percent of Patients (%)

70 60 50 40 30 20 10 0

Stage 1/2

Stage 3

Stage 4

Stage 5
5

Stages of CKD
McClellan W, et al. Curr Med Res Opin. 2004;20:1501-1510.
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CKD贫血的发生机制
铁缺乏
感染 炎症

营养不良

失血

贫血
用药 继发性甲旁抗 RBC寿命缩短 维生素缺乏

EPO缺乏

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2006;47(Suppl 3):S11-S146; Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Am J Med. 2008;121:943-948.; Weiss, G. and L. T. Goodnough (2005). "Anemia of chronic disease." N Engl J Med 352(10): 1011-23 6

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人体各个器官均受到贫血的影响
? 心血管系统
? 心动过速 ? 乏力 ? 左室肥厚

? 免疫系统
? 免疫缺陷

? 肾脏功能
? 灌注减低 ? 液体潴留

? 中枢神经系统
? 情绪变化 ? 认知功能变化

? 肌肉骨骼系统
? 肌肉无力

? 消化道
? 不规律的肠道运动

? 生殖系统
? 月经不调 ? 性欲缺乏

Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14
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内 容
CKD贫血概述 透析患者贫血纠正的靶目标值 CKD贫血的评价 CKD贫血主要治疗措施
~ ESA ~ 铁剂

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部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查
蔡砺 左力 中国血液净化杂志2008,7(10):569-574

目的
调查了解国内部分肾科医生 治疗肾性贫血的概况
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结 果
血红蛋白水平的靶目标 49.8%认为是110~120 g/L 31.3%选择100~110g/L 10.3%选择90~100g/L 7.1%选择120~130g/L 1.4%选择了两个选项,跨度为110~130g/L

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虽然促红细胞生成素应用于 临床已20年时间,但如何优化肾 性贫血的治疗仍然存在着很多尚 未解决的热点问题

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美国肾脏基金会(National Kidney Foundation,NKF)

K/DOQI关于血红蛋白靶目标水平的观点
2000年版: EPO 治疗的目标Hb 水平/ Hct 的 目标范围应该是Hb 110~120 g/ L(Hct 33 %~ 36 %) (证据) 2006年版: 低限 110g/L,高限:没有足够 的证据支持将Hb水平常规保持在130g/L或更 高水平 2007年版:接受或未接受透析治疗的CKD患者 应用 ESAs 治疗肾性贫血的血红蛋白靶目标应 选择在110~120g/L,而不应当超过130g/ L。同时提倡个体化治疗
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新的贫血纠正靶目标值的证据来源

Meta-Analysis
Performed by Evidence Review Team RCTs with ≥ 6 months follow-up, no restriction on study size Statistical model: random effects Separated dialysis from non-dialysis CKD trials Combined all cardiovascular disease events for analysis of cardiovascular adverse event risk
Lancet,2007
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Relative mortality risk for assignment to higher treatment targets: Non-Dialysis-CKD
Higher Hb Target 11.7 11.0-11.7 13.0 12.0-14.0 13.0-15.0 13.0-15.0 13.5 11.0

CREATE研究 CHOIR研究

Relative Risk: 1.02, 95% CI 0.63-1.61
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Relative risk of cardiovascular events for assignment to higher targets: Non-dialysis CKD
Higher Hb Target 11.7 12.0-14.0 13.0-15.0 13.0-15.0 13.5 13.0-15.0

Relative Risk: 1.24, 95% CI 1.02-1.51
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Relative mortality risk for assignment to higher treatment targets: Dialysis CKD
Higher Hb Target 14.0 13.0-14.0 13.5-16.0 13.5-14.5

Relative Risk: 1.12, 95% CI 0.91-1.37
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Relative risk of cardiovascular events for assignment to higher targets: Dialysis CKD
Higher Hb Target 14.0 13.0-14.0 13.5-14.5

Relative Risk: 1.14, 95% CI 0.79-1.64
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The Statement:

Hb Target should not be above 13 g/dL
Reflects Work Group judgment ~ The possibility to cause harm weighs more heavily than the potential to improve quality of life and reduce the likelihood of transfusions Moderately strong, evidence-based, clinical practice guideline
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欧洲血红蛋白靶目标水平
欧洲肾脏协会/欧洲透析与移植协会(ERA— EDTA) 编写的欧洲最佳医疗实践指南 (European Best Practice Guide]ines,EBPG) 之慢性肾脏病贫血实践指南(2004):一般情 况下,CKD患者的Hb浓度应维持在110g/L 以上,超过11Og/L以后应达到的具体Hb浓 度应综合每一位患者的性别、年龄、种族、 活动量、合并疾病个体化考虑
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KDIGO2008 指南
根据现有的基于病死率的证据,应用ESAs 治疗的CKD患者的Hb靶目标水平, Hb>130g/L将产生不利影响, Hb水平介 于95~115g/L比Hb>130g/L的预后要 好,而目前尚无证据证明介于115g~130g /L的各Hb水平之间孰优孰劣

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中国专家共识
(2008)

中华医学会肾脏病学分会专家共识 建议: Hb水平应不低于110g/L,但不 推荐Hb维持在130g/L以上而且Hb靶目 标值应依据患者年龄、种族、性别、生 理需求以及是否合并其他疾病情况进行 个体化调整(调整方案同欧洲EBPG2004 指南)
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Hb与死亡率
All Cause Mortality Hazard Ratio
5
unadjusted case-mix case-mix & MICS

12000

10000 3

Frequency

8000 2

6000

4000

1

2000

0.8 0 < 9.0 9.0 to 9.5 to 10.0 to 10.5 to 11.0 to 11.5 to 12.0 to 12.5 to 13.0 to 13.5 to ≥ 14 9.4 9.9 10.4 10.9 11.4 11.9 12.4 12.9 13.4 13.9

Hemoglobin (g/dL)
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Regidor, JASN 2006, 17:1181-91, 50.058 patients

内 容
CKD贫血概述 透析患者贫血纠正的靶目标值 CKD贫血的评价 CKD贫血主要治疗措施
~ ESA治疗

~ 铁剂目标

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贫血检查时机:
所有慢性肾脏病患者,不论其分 期和病因,都应该定期检查Hb。 女 性Hb<11g/dl,男性Hb<12g/dl时 应实施贫血检查。贫血检查和评估应 该在EPO治疗前实施。

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CKD贫血评价内容(一)
起始评估应包括下列项目
~ 全血细胞计数
z z z z

Hb水平 MCH/MCV/MCHC 白细胞计数 血小板计数

~ 网织红细胞绝对数 ~ 血清铁蛋白 ~ TSAT或者CHr
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CKD贫血评价内容(二)

有时需要做贫血的鉴别诊断 影响贫血的因素分析 治疗效果不佳的原因分析

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CKD患者贫血检查频度
EPO治疗期间应定期检测Hb水平: 诱导治疗阶段: 应每2~4周检测一次Hb水平 维持治疗阶段: 应每1~2月检测一次Hb水平。 铁剂治疗开始后铁代谢的检测: ~ 1次/1-3月 ~ 下列情况应该增加检测频率 z 开始ESA治疗 z ESA治疗未能充分纠正贫血 z 近期出血 z 手术后 z 出院后 z 静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应 z ESA疗效不充分的评价
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内 容
CKD贫血概述 透析患者贫血纠正的靶目标值 CKD贫血的评价 CKD贫血主要治疗措施
~ ESA治疗

~ 铁剂目标
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CKD贫血ESA治疗指南内容

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rHuEPO改变了肾性贫血的治疗模式
自1989年促红细胞生 成素进入中国之前,肾 性贫血的治疗主要靠输 血 自1989年重组人促红 细胞生成素(rHuEPO) 应用于临床后,尿毒症 患者的贫血得到了有效 的治疗
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美国透析患者中ESA的应用稳步增加

*

* Period prevalent dialysis patients with EPO claims; monthly hemoglobin includes all claims with a hematocrit value between 10 and 50; weekly EPO dose includes all claims for patients with an average number of administrations per month of ≤20. EPO doses adjusted for inpatient days.

USRDS 2008, Figure p.12 (Volume 2)
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ESAs的使用时机
我国的《专家共识》与欧洲EBPG指南 (2004)的意见一致:对于HD-/PD-/ ND-CKD患者,若间隔2周或者以上连续 2次Hb检测值均<1 1 0g/L,并除外铁 缺乏等其它贫血病因后,应开始实施 ESAs治疗

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美国K/DOQI指南 (2007)年Hb靶目 标更新版),并未明确提出开始ESAs治 疗的起始Hb浓度,工作组建议对于每位 患者个体化选择Hb靶目标,确定起始 ESAs治疗的Hb水平时应当综合权衡潜 在的受益及风险 而在一般的临床研究中,当Hb的基线值 低于靶目标水平低限 (110g/L) 时便开 始起动ESAs治疗
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ESAs的使用方法
现有的ESAs制剂已发展到三代 第一代即为我们所熟知和广泛应用的重组人 促红细胞生成素 ( rHuEPO),结构类似于人 体分泌的内源性EPO,相对于第二、三代其 药物作用时间短, 故被划为短效ESAs制 剂,其中又分为a型及β型促红细胞生成素

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第二代ESAs即Darbepoetinα,也是 内源性EPO类似物, 但在第一代 ESAs基础结构上诱变了5个氨基酸残 基,N末端链接5个糖基链,从而显 著延长了药物半衰期

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第三代ESA为持续性促红细胞生成素 受体激动剂(Continuous Erythropoietin Receptor Activator,C.E.R.A.), 该制剂并非内源性EPO的类似物,但 也能激动EPO受体,并且半衰期是所 有ESAs中最长的,为Darbepoetin a 半衰期的6倍 第二、三代ESA均划归为长效制剂
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初始EPO给药剂量
皮下给药剂量: 100~120IU/(kg·W),每周2~3 次。静脉给药剂量:120-150IU/(kg·W),每周3 次。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的 原因,对于Hb<79/dl的患者,应适当增加初始剂 量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者,可 适当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患 者,应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。
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给药方法
α-EPO静脉注射的半衰期为5~11小 时,改为皮下注射即可延长至19~ 25小时,皮下注射α-EPO的效能明 显优于静脉注射。达到相同的Hb靶 目标水平,经皮下注射比经静脉注射 所需的的α-EPO药量少约29%。但 HD患者静脉给药可避免疼痛。
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研究发现皮下注射a-EPO由每周三次减至每 周一次后药物的效能并无明显差异,或仅造 成药物所需剂量无显著性差异地微升(剂量 需增加12U/(kg.周)。而试图进一步延长 皮下注射 a-EPO的用药间隔至>1周的临床 研究发现,相对于每周一次的用药频率,1 次/2~4周皮下注射a-EPO不能稳定维持已 进入维持治疗阶段的CKD患者的Hb水平,因 而建议皮下注射a-EPO的最长周期为每周一 次
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EPO给药途径
因而在美国FDA推荐HD-CKD患者采用静 脉注射EPO,而ND-CKD及PD-CKD患者 由于方便实施的原因采用皮下注射途径 加拿大CSN指南(2008)推荐皮下注射/ 静脉注射两种给药途径,而最终的选择 应综合患者的意愿、潜在的风险及医疗 费用整体评估后决定。

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中国专家指南
静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动 力学表现优于静脉注射,并可以延长有效药物浓度在 体内的维持时间。 对非血液透析的患者,推荐首先选择皮下给药。 对血液透析的患者,静脉给药可减少疼痛,增加患者 依从性;而皮下给药可减少给药次数和剂量,节省费 用。 对腹膜透析患者,由于生物利用度的因素,不推荐腹 腔给药 对于EPO诱导治疗期的患者,建议皮下给药以减少不 良反应的发生。
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达到靶目标的合适时间长度

欧洲EBPG指南(2004)提出在一般情 况下CKD患者不分年龄、性别、种 族,在开始应用ESAs等药物抗贫血 治疗后4个月达到Hb靶目标水平。 应使患者的Hb浓度平稳上升,平均 每月上升1 0~2 0 g/L

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调查数据显示美国90%的HD一CKD 患者在铁剂已补足的前提下,在开 始ESAs治疗后6个月达到Hb靶目标 水平。只要在贫血治疗纠正阶段达 到每月lO~20g/L的Hb上升速度, 一般都能在4~6月内达到治疗的靶 目标。
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中国专家共识:具体怎样增加应当遵循 所用ESA制剂药代动力学的特点,根据 不同的给药途径以及患者治疗后 Hb 上 升的速度确定。 提出对于起始血红蛋白水平低于70/L 的肾性贫血患者应适当增加初始剂量。

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维持治疗期的药物剂量调整
对于维持治疗期的药物剂量调整,欧 洲EBPG指南(2004)?提出Hb浓度较前 一月的基线水平变动>10g/L,ESAs 每周的剂量应相应增加或减少25%, 或者根据所应用ESA制剂的类型调整 用药频率。其他指南的建议大同小异
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维持治疗期的药物剂量调整
但KDOQI指南着重强调当需要 下调Hb水平时最好通过减少 ESAs用量而非停药来实现

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中国专家共识
应根据患者Hb增长速率调整EPO剂量:初始 治疗Hb增长速度应控制在每月1~2g/dl范 围内稳定提高,4个月达到Hb靶目标值。如 每月Hb增长速度<1g/dl,除外其他贫血原 因,应增加EPO使用剂量25%;如每月Hb增 长速度 > 2 g/dl,应减少rHuEPO使用剂量 25%-50%,但不得停用。

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ESAs治疗的低反应
中国《专家共识》综合借鉴K/DOQI指 南(2006)及EBPG指南(2004)EPo抵抗的 概念最具操作性:皮下注射rHuEPo达到 300IU/(kg·wk)(总量20000IU/wk)或静 脉注射rHuEPO500IU/(kg·wk)(总量 30000Iu/周)治疗4个月后,Hb仍不能 达到或维持靶目标值,称为EPO抵抗
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寻找原因去除原因
EPO抵抗最常见的原因:铁缺乏 其他原因:包括炎症性疾病、慢性失血、甲 状旁腺功能亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、 营养不良、透析不充分、ACEI/ARB的使 用、和免疫抑制剂等的使用、EPO抗体介导 的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功能亢 进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等 等。 当出现EPO抵抗时统评估患者身体状况,分 析潜在病因,及时针对病因进行治疗调整。
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重组人促红细胞生成素的不良反应
高血压及高血压脑病:30%~50%的患者在 应用rhu-EPO治疗过程中(尤其是在治疗头 3mo血红蛋白上升期)可见,甚至发生高血 压危象。而且,EPO的用药剂量与高血压的 发生率呈正相关。引起高血压的机制比较复 杂,一般认为与血红蛋白升高及血液粘度、 血管张力增加有关;也与内皮素释放增多、 一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏 感性增加有关
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血栓形成或栓塞
应用EPO治疗后,除由于红细胞增加导致血 液粘度增加外,血小板计数也有明显增加, 同时血小板的体积下降但成分保持不变,集 聚功能得到改善。在EPO治疗早期,总蛋白 S及游离蛋白S的活性明显降低。因此,在 应用EPO时有发生血栓形成和栓塞的倾向 缺乏循证医学证据

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神经系统的不良反应 在应用rhu-EPO过程中:神经系统 方面的不良反应有头痛、暂时性肌 痛 癫痫样发作,有文献报道发生率为 6%(25/450),但无足够循证医 学证据支持

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单纯性红细胞再生障碍性贫血(PRCA)
患者通常在治疗>4周后贫血突然恶化(Hb下降 0.5~1.0g/dl/wk),且白细胞和血小板正常,绝 对网织红细胞计数<10000/ul,即使增加α-rhuEPO剂量或改用其它红细胞生成素后也不能控制, 形成输血依赖性 应分析其是否与铁、叶酸、维生素B12的缺乏, 铝中毒,感染或炎症,失血或溶血等原因有关 若疑为PRCA时,应作红细胞生成素抗体试验, 并立即停用EPO 免疫抑制剂治疗可能有效;
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CKD贫血铁剂治疗指南内容

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铁的动态平衡受到精细的调节以保证铁剂的适量供给

Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341(26):1986-1995

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CKD患者中发生IDA的估算
29 Million US Adults With CKD1

393,000 Dialysis Patients2

18 Million Adults With Stage 3 & 4 CKD1

354,000 (90%) Treated With IV Iron For Iron Deficiency Anemia3

3 Million Are Anemic (15%)4

>1.6 Million Have Iron Deficiency Anemia (>50%)5

1NDD-CKD:

Coresh J, et al. JAMA, November 2007. DD-CKD: USRDS 2009 Annual Data Report. Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009, Figure 2.2; 2USRDS 2008 Annual Data Report. Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009, Figure 2.2; 3USRDS 2007 Annual Data Report. Figure 11.28; 4USRDS 2004 Annual Data Report. Percentage of participants with anemia, (WHO criteria) in each age, gender, race/ethnicity groups, and CKD stage, Figure p. 28 (13.7% Stage 3, and 51.5% Stage 4-5); 5Fishbane, S. et al. Iron Indicies in CKD in the NHANES 1988-2004. Clin J Am Soc Nephrol. Jan 2009; Vol 4 No. 1

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静脉铁剂:应用愈来愈广泛
1996年来,美国静脉铁剂的应用逐年增长 2002年,美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达 65% 美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过2300mg
70 60 50 40 30 20
%

51

57

59

61

64

1996

1997

1998

1999

2000

接受静脉铁剂治疗的患者比例
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J Am Soc Nephrol 15: S93–S98, 2004

血透病人铁缺乏的种类

铁缺乏 的种类 绝对性 缺铁

血透病人 实验室检查 TSAT<20%和血清 铁蛋白<100ng/ml

原因 血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短 EPO治疗后刺激红细 胞生成 而大量消耗铁 储存 尽管铁储存正常但仍 然病情加重

治疗

静脉铁剂治疗

功能性 缺铁

TSAT可能<20%和 血清铁蛋白在100700ng/ml

静脉铁剂治疗可 升高Hgb并减少 EPO的用量

1. K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2001;37(Suppl 1): S182-238 2. Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333

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铁代谢状况检测
目的
~ ~ ~ ~

评价贫血程度 指导铁剂应用 1次/1-3月 下列情况应该增加检测频率 z 开始ESA治疗 z ESA治疗未能充分纠正贫血 z 近期出血 z 手术后 z 出院后 z 静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应 z ESA疗效不充分的评价 结合Hb水平以及ESA剂量

频率

结果解读
~

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铁剂治疗目标-HD-CKD患者
循证医学证实 满足这三项标准,疗效 更好
更显著升高Hb水平 ~ 更有效降低ESA剂量 ~ 铁剂用量更少
~

血清铁蛋白>200ng/ml 血清TSAT>20% CHr>29pg/细胞

但是,安全性证据尚欠 充分

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铁剂治疗目标-ND-CKD,PD-CKD患者
缺乏支持 ND-CKD、PD-CKD 患者治疗目标 的循证医学证据 由于存在透析相关失血,HD-CKD患者治疗目 标不适用于ND/PD-CKD患者 对于ND/PD-CKD患者,建议采用传统的铁剂 治疗目标
~ 血清铁蛋白>100ng/ml ~ TSAT>20%

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铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限
如果血清铁蛋白>500ng/ml, 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗
~ 没有RCT比较血清铁蛋白超过与低于500ng/ml

的疗效和安全性 ~ 几乎没有研究评价血清铁蛋白>500ng/ml时的 铁剂疗效

没有研究提供血清铁蛋白目标>500ng/ml的 安全性资料
~ 大量资料表明,血清铁蛋白>500ng/ml患者的组

织铁储备正常或者超过正常水平
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铁量缺少的计算
z

公式计算
~ 剂量计算:根据以下的公式(血红蛋白单位g/l或

mmol/l)计算铁的总缺少量,对病人进行个体化 给药。
z

总剂量(mg铁):

=体重(kg)×(需达到的血红蛋白量-实际血红
蛋白量)(g/L) × 0.24+ 体内储备铁量(mg)

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铁剂达标方案
方案一:每次透析时使用100-200mg,使治 疗的总量达到1000mg,检测血清铁蛋白和 转铁蛋白饱和度,必要时可重复一个疗程。 方案二:每两周使用一支,全年仅需25 支,1-3个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋 白饱和度,使透析病人的铁的储备维持在一 个合适的范围内。 方案三(TDI):可将总剂量1000mg,分 一次或二次注射完成,检测血清铁蛋白和转 铁蛋白饱和度,必要时可重复一个疗程
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铁剂治疗维持方法
两种广泛使用的静脉铁剂治疗模式
~ 阶段性补铁
z

每当铁代谢状况低于目标值时,给予静脉铁剂治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗,维持铁代谢状况达标

~ 持续维持治疗
z

两种方式的铁剂累积剂量相当
~ 维持稳定血清铁蛋白水平所需:

静脉铁剂量为22-65mg/周

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铁剂给药途径:HD-CKD患者

对于HD-CKD患者 “最佳铁剂给药途径为静脉”

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HD-CKD: 口服铁剂 VS 安慰剂:疗效相当
三项RCT研究比较口服铁剂vs 安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效: 口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)
12 10.2 10.7 9.9 10.5

治疗后Hb水平g/dl

10 8 6 4 2 0
研究1(n=24)

6.5

6

研究2(n=25) 口服铁剂组

研究3(n=24)

安慰剂组

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HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂
静脉铁剂显著降低ESA剂量
平均ESA剂量IU/kg/16wk
1320 1300 1280 1260 1240 1220 1200 1180 1160 1140

**
1202

平均ESA剂量IU/次*

1294

9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

*差异均具有统计学显著性
7663

* 4050

研究3(n=25)

研究1(n=52)

静脉铁剂组

口服铁剂组

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铁剂给药途径:ND-CKD/PD-CKD患者

对于ND-CKD、PD-CKD患者 “静脉或者口服铁剂均可”

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PD-CKD:静脉铁剂 VS. 口服铁剂
没有 RCT 在 PD-CKD 患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效 没有 RCT 在 PD-CKD 患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效

关于 PD-CKD 患者的研究 关于 PD-CKD 患者的研究

PD-CKD 患者类似于 …… PD-CKD 患者类似于 …… HD-CKD? ND-CKD? HD-CKD? 或是 或是 ND-CKD? 还是不同于任何一种? 还是不同于任何一种? PD-CKD患者不存在透析相关的失血

指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者, 适用于ND-CKD的治疗推荐亦适用于PD-CKD患者
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临床应用的静脉铁剂

右旋糖酐铁 非右旋糖酐铁
~ 蔗糖铁 ~ 葡萄糖酸铁

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静脉铁剂的不良事件概况
各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 不良事件的发生原因仍不完全明确
~ 免疫反应
z

肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化 应激或低血压

~ 游离铁反应
z

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铁剂不良事件评价:研究类型
不良事件发生率取决于研究的设计模式和严谨性 用药后的直接观察不良反应的双盲对照研究 前瞻性非对照临床研究 回顾性研究
~

采用病例记录或大型数据库 采用国家强制性报告数据库

药物监测研究
~

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铁剂不良事件评价:存在问题
缺乏判断铁剂相关不良事件的统一标准 缺乏区分过敏和非过敏反应的方法 前瞻性、回顾性、药物监测研究均存在偏倚 开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低) 各种剂型的铁剂安全性比较仍然依赖于
~ 回顾性分析 ~ 大型医疗数据库分析 ~ 药物监测研究

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发生铁剂过敏反应的应对方案
在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及 专业人员对过敏反应进行评估和救治 立即停止静脉输注铁剂 0.5ml肾上腺素(1:1000)静推 氢化考的松100mg静滴,苯海拉明50mg静推 鼻导管吸氧

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