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2017年10月份前列腺癌的护理查房


前列腺癌护理查房
刘玉艳

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病例简介

前列腺癌(carcinoma of prostate)

护理诊断及措施

健康教育

CRRC.北京博爱医院.泌尿外科

病例简介
? 姓名:张洪义 ,男 ,72岁 。 ? 病史记录时间:201710-15,16:50 ? 主 诉:前列腺癌等离子电切术后10月 。 ?

现病史:患者9月前因“乏力2年,加重10天”就诊于我 院泌尿外科,于2016-11-17去手术室在全麻下行经尿道膀胱 结石气压弹道碎石+前列腺等离子电切术,手术顺利。术后 病理回报前列腺癌,后患者于2016-12-04就诊于我院给予氟 他胺抗雄激素受体治疗,并先后给予戈舍瑞林治疗1次、亮 丙瑞林6次,辅助调节免疫抗肿瘤治疗,复查(9.07)胸部 CT、ECT未见明显异常。为求进一步治疗,于2017-10-09 收入我科继续治疗。

入院评估
? 既往史:糖尿病”、“高血压”、“冠心病 。 ? 入院生命体征:T:36.4℃ ?

P:82次/分 R: 19次/分 Bp:153/113mmHg 专科检查:一般情况良好,发育正常,营养中 等,体型正常,慢性病容,神志清楚,表情 自如,语言流利,步入病室,自主体位 。

前列腺癌解剖生理
前列腺为单一的实质性器官,形如栗子,其前 方为耻骨联合,后方为直肠壶腹。

前列腺癌:就是发生于男性前列腺组织中的恶性肿瘤, 是前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果。

流行病学
1、北美、北欧为高发区。 2、50岁以上的男性。 3、黑种人发病率高于白种人。 4、全球范围内发病率明显上升。

前列腺癌的病因
前列腺癌的发生与遗传因素有关,如果家族中无患前列腺癌者 的相对危险度为1,绝对危险度为8;则遗传型前列腺癌家族 成员患前列腺癌的相对危险度为5,绝对危险度为35~45。 此外,前列腺癌的发病与性活动、饮食习惯有关。性活动较 多者患前列腺癌的风险增加。高脂肪饮食与发病也有一定关 系。此外,前列腺癌的发病与种族、地区、宗教信仰可能有 关。

临床症状
1、尿液排出梗阻压迫症状。 2、转移症状(骨转移)

梗阻压迫症状
? 1.压迫症状
? 逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进

行性排尿困难,表现为尿线细、射程短、 尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不 尽、排尿费力,此外,还有尿频、尿急、 夜尿增多、甚至尿失禁。肿瘤压迫直肠可 引起大便困难或肠梗阻,也可压迫输精管 引起射精缺乏,压迫神经引起会阴部疼痛, 并可向坐骨神经放射。

转移症状
前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神经束, 引起血尿、血精、阳痿。盆腔淋巴结转移可 引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移, 引起骨痛或病理性骨折、截瘫。前列腺癌也 可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。

临床TNM分期
1、原发肿瘤(T): 2、淋巴结(N) : 3、远处转移(M):

临床症状
? 示意图
脊髓受压:下肢痛、无力
-骨痛、脊髓压迫等症状

骨转移

淋巴转移可出现下肢浮肿
-与BPH症状相似 -排尿困难、尿潴留、血尿等 -一般无症状 -多为体检发现

进展期

直肠指诊可触及前列腺结节
早期

前列腺癌的诊断
1、直肠指检。 2、前列腺特异性抗原测定(PSA)。 3、经直肠超声检查(TRUS)。 4、CT或MRI影像学检查。 5、前列腺穿刺活检。

直肠指检

前列腺穿刺活检
? 活检是确诊的金指标

经直肠超声检查
? 检查示意图

血清SPA

主要治疗
1、随访观察。 2、根治性前列腺切除术。 3、内分泌治疗。 4、放射治疗。 5、化疗。 6、中医治疗。 7、生物治疗

随访
? 根据美国的研究发现利用PSA筛查前列腺癌存在过度诊断和过度

治疗的问题。为了改善此状况,2010年美国国家综合癌症网络制 定的《前列腺癌临床实践指南》中首次将严密观察而不是采取 “积极治疗”作为经前列腺穿刺活检确诊为前列腺癌患者的选项 之一。要求医生跟患者充分说明严密随访的危险和过度治疗的危 害,由患者做出决定。可进行严密随访患者的基本条件是①活检 病理检查显示为低危前列腺癌患者(T1~T2a期肿瘤,Gleason 评分2~6分,PSA<10ng/ml。且预期寿命少于10年的患者;② 极低危前列腺癌患者(T1a期肿瘤、Gleason评分≤6分、PSA< 10ng/ml、穿刺活检<3针阳性切每针的癌组织≤50%、PSA密度 <0.15ng/ml?g。且预期寿命少于20年的患者。严密观察方案是 每6个月检查1次PSA,每12个月做1次直肠指诊。第1次前列腺穿 刺活检后,特别是对于初次穿刺活检≥10针阳性的患者,应在18 个月内再次穿刺活检。此外,应该对低危、且预期寿命大于10年 的患者进行重复穿刺活检,频率大约为每12个月一次。严密观察 期间如发现疾病有进展倾向应采取相应的治疗方法。

根治性切除术
? 根治性前列腺切除术的适应证应满足以下4个

条件:①PSA<10~20ng/ml;②Gleason评 分≤7;③临床分期T1~T2c;④预期寿命≥10 年的患者。

综合治疗
?对于中期前列腺癌患者应采用综合治疗方法,

如手术+放疗、内分泌治疗+放疗等。

内分泌治疗
? 对激素敏感型晚期前列腺癌患者以内分泌治

疗为主,内分泌治疗的方法包括去势(手术 去势或药物去势)和抗雄激素治疗(比卡鲁 胺或氟他胺)或去势+抗雄激素治疗。

激素治疗戈舍瑞林缓释植入剂
? 规格:3.6mg/支(以戈舍瑞林计) ? 适应症 ? 前列腺癌:本品适用于可用激素治疗的前列腺癌。 ? 乳腺癌:适用于可用激素治疗的绝经前期及围绝经期妇女

的乳腺癌。 ? 子宫内膜异位症:缓解症状包括减轻疼痛并减少子宫内膜 损伤的大小和数目。 ? 用法用量 ? 成人:在腹前壁皮下注射本品3.6mg一支,每28天一次。 对肾或肝功能不全者及老年人不需调整剂量。

亮丙瑞林
? 药理毒理 ? 给予大剂量的促黄体生成释放激素(LH-RH)或其高活性衍

生物醋酸亮丙瑞林,在首次给药后能立即产生一过性的垂体性腺系统兴奋作用(急性作用),然后抑制垂体生成和释放 促性腺激素。它还进一步抑制卵巢和睾丸对促性腺激素的反 应,从而降低雌二醇和睾丸酮的生成(慢性作用)。醋酸亮 丙瑞林的促黄体生成激素(LH)释放活性约为LH-RH的100 倍,它的抑制垂体-性腺系统功能的作用也强于LH-RH。醋 酸亮丙瑞林是高活性的LH-RH衍生物,由于它对蛋白分解酶 的抵抗力和对LH-RH受体的亲和力都比LH-RH强,所以能有 效地抑制垂体-性腺系统的功能。

? 此外,醋酸亮丙瑞林又是一种缓释制剂,它恒定地向血液中

释放醋酸亮丙瑞林,故能有效地降低卵巢和睾丸的反应,产 生高度有利的垂体-性腺系统的抑制作用。 对子宫内膜 异位症、子宫肌瘤或绝经前乳腺癌患者,每4周1次皮下注射 醋酸亮丙瑞林,使血清中雌二醇下降到接近绝经期的水平。 因此本品有卵巢功能抑制作用,可抑制正常排卵和使月经停 止。 对前列腺癌患者皮下注射醋酸亮丙瑞林,每4周1次, 使血清睾丸酮浓度降至去势水平之下,表明本品有药理学的 去势作用。 对患有中枢性性早熟的男孩和女孩每4周1次, 皮下注射醋酸亮丙瑞林后,血清中促性腺激素的水平降至青 春期前的水平,表明对第二性征有进行性抑制作用。

? 用法用量 ? 子宫内膜异位症 ? 通常,成人每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75mg。当

患者体重低于50kg时,可以使用1.88mg的制剂。初次给药 应从月经周期的1~5日开始。 ? 子宫肌瘤 ? 通常,成人每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林1.88mg。但 对于体重过重或子宫明显肿大的患者,应注射3.75mg。初 次给药应从月经周期的1~5日开始。

? 前列腺癌、闭经前乳腺癌
? 通常,成人每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞

林3.75mg。 ? 中枢性性早熟症 ? 通常,每4周1次,皮下注射醋酸亮丙瑞林 30mg/kg,根据患者症状可增量至90mg/kg。

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不良反应 内分泌系统 发热,颜面潮红,发汗,性欲减退,阳痿,男子女性化乳房,睾丸萎缩, 会阴不适等现象。 肌肉骨骼系统 可见骨疼痛,肩腰四肢疼痛。 泌尿系统 可见排尿障碍,血尿等。 循环系统 可见心电图异常,心胸比例增大等。 消化系统 恶心,呕吐食欲不振等。

? 注意事项
对本药成份、合成的LH-RH或LH-RH衍生物有过敏史者禁用。孕妇或有 可能怀孕的妇女,或哺乳期妇女;有性质不明的、异常的阴道出血者 (有可能为恶性疾病)禁用 。 皮下注射部位选上臂部、腹部、臀部,注 射后不得揉搓注射部位。 ? 首次用药初期,由于高活性LH-RH衍生物对垂体-性腺系统的刺激作 用,使血清睾丸素浓度上升,可见骨性疼痛暂时加重,尿储留或脊髓压 迫症状,应对症处理。已存在由脊髓压迫或尿储留引起的肾功能障碍者 或者是有重新发作可能性的患者及高龄者慎用。治疗时一定要确认患者 未妊娠,且于月经周期的1-5天开始给药,在治疗期内应采用非激素性方 法避孕。给药时应留心与类似疾患(恶性肿瘤等)鉴别,如给药过程中肿 瘤增大,临床症状末见改善时应中止给药。由于雌激素降低可引起骨质 的损失,故需长期给药或再次给药时,应尽可能检查骨密度,慎重用药。
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? 对含有明胶的药物或含有明胶的食物有过敏

史者,例如休克、过敏性症状(荨麻疹、呼 吸困难、口唇浮肿、喉头水肿等)应慎重用 药;已有因使用本品引起血栓形成及肺栓塞 症的报告。

戊酸雌二醇
适应症 ? 补充雌激素不足,如萎缩性阴道炎、女性性腺的功能不良、外阴干枯症、 绝经期血管舒缩症状、卵巢切除、原发卵巢衰竭等;②晚期前列腺癌 (乳腺癌、卵巢癌患者禁用);③与孕激素类药合用,能抑制排卵,可 作避孕药。 ? 用法用量 ? 肌内注射①补充雌激素不足,5mg,每4周1次;②前列腺癌,30mg, 每1~2周1次,按需调整用量。①应用最低有效量,时间尽可能缩短, 以减少可能发生的不良反应;②男性以及女性子宫切除后病人,通常采 用周期治疗,即用药三周停药一周,相当于自然月经周期中雌激素的变 化情况,有子宫的女性,为避免过度刺激,可在周期的最后10~14天加 用孕激素,模拟自然周期中激素的浓度;③长期或大量使用雌激素者, 当停药或减量时须逐步减量。长期服用雌激素者须定期检查:①血压; ②肝功能;③阴道脱落细胞;④体检每6~12个月1次或遵医嘱;⑤宫颈 防癌刮片每年一次。
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戊酸雌二醇
?药理作用 ?(1)与抗凝药同用时,戊酸雌二醇可降低抗凝效应,必须同用时,应调

整抗凝药用量。与卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平等同 时使用,可减低戊酸雌二醇的效应,这是由于诱导了肝微粒体酶,增快了 戊酸雌二醇的代谢所致。 ?(2)与三环类抗抑郁药同时使用,大量的戊酸雌二醇可增强抗抑郁药的 不良反应,同时降低其应有的效应。与抗高血压药同时用,可减低抗高血 压的作用。降低他莫昔芬的治疗效果。增加钙 ? 规格:戊酸雌二醇注射液(1)1ml:5mg(2)1ml:10mg肌注,每2-4 周一次,每次5-40mg,平均替代治疗量每2周5-20mg。用于卵巢功能不全, 每月一次5-20mg。退奶,肌注一次10mg。

护理目标
1、疼痛减轻 2、呼吸困难改善 3.患者尿路梗阻症状有所缓解。 4、经治疗后肿瘤进展控制,消耗减 少,营养状态好转。 5.病人恐惧与焦虑减轻或消除

前列腺癌的护理
常见护理诊断/问题: 1、焦虑/恐惧 2、排尿异常 3、疼痛 4、营养失调:低于机体需要量 5、潜在并发症:出血、感染等 6、潜在的放化疗副反应

护理措施
减轻焦虑和恐惧。

护理措施
饮食护理:低盐低脂糖尿病饮食
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低盐饮食:您好!您现在的饮食应注意以下几方面的问题: 1、请您限制钠盐摄入:每天应低于6g(一啤酒瓶盖)。 2、请您避免高盐食物的摄入:尽量少吃腌制的食物,如咸菜、咸蛋咸鱼鲜肉等。少吃加 工好的食物,如罐头、香肠之类。 3、您可选用低盐调味料:低盐酱油只有普通酱油中1/2的盐分。味精的选用也应是低盐的。 4、请您改变用盐习惯:将盐末直接撒在菜肴表面,有助于刺激舌头上的味蕾,唤起食欲。 低脂饮食: 1、请您限制高脂肪、高胆固醇类饮食:如红肉(猪、牛、羊)、动物脑髓、禽类的皮、 蛋黄、蟹黄、鱼子、鸡肝、黄油等摄入,切忌吃肥肉。 2、糖类食品也要限制,不吃甜食和零食,禁用油炸物。脂肪摄入量每天限制在 30~50克。 3、多吃蔬菜、水果和豆类:以大米、小麦、蔬菜、水果为主,不吃辛辣刺激并的食物。 4、不宜用动物油,宜用植物油,如:豆油、花生油、菜油、麻油等。蛋白的摄入以白肉 为主,如禽类、有鳞鱼等。 5、食物烹调可采用蒸,卤,煮,烩等,少用油或不用油的方法来改善食物的色香味。可 选用脱脂奶,或肉汤去油,忌用油脂糕饼,奶油糖果,果仁等。

饮食护理
? 糖尿病饮食1、请您食用燕麦、麦片、玉米面等食物。蛋 白质选择大豆及其豆制品为好: 蔬菜含膳食纤维及水分多, 是您必不可少的食物。您可放心进食西红柿、黄瓜。 ? 2、草莓、樱桃、苹果、莉、橘子、柚子、桃子、李子、杏、 泥猴桃、菠萝等含糖量较低(<10%),可以选用,而香蕉、 荔枝、鲜枣、鲜山楂及甘蔗等含糖量较高(10%~20%), 慎重选择;含糖量特别高(>20%)的新鲜水果,如柿子、 鲜桂圆、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、冬枣及黄桃等不宜食用、 此外,各种果脯及干果(含糖量均在50%以上)应禁止食用。 ? 吃水果时间:最好选在两餐之间、饥饿时或体力活动后,不 提倡餐前或饭后立即进食水果,避免餐后高血糖。 ? 3、合理搭配膳食比例:每日三餐,定时、定量、粗细搭配, 三餐分配一般为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

排尿异常的护理措施
心理护理:

关心体贴病人,解除心理压力。 对症处理: 对有尿路刺激症状者应适当休息,鼓励多饮水,避免食用刺激 性食, 对椎管内麻醉后引起尿潴留的病人,经常变换体位,给下腹部 热敷和针刺等,若不见效可采用导尿。 生活护理:保持床单位清洁、干燥、无异味,注意皮肤护理。

CRRC.北京博爱医院.泌尿外科

疼痛的护理措施
1. 药物 止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、 注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非 麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等,具有解热止痛功效,用 于中等程度的疼痛,如牙痛、关节痛、头痛、痛经等,此类药大多对胃 粘膜有刺激,宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、氢考酮缓释剂、度冷 丁等,用于难以控制的疼痛,止痛效果好,但有成瘾性和呼吸抑制的副 作用。 2 .心理护理 (1)尊重并接受病人对疼痛的反应,建立良好的护患关系。 护士不能以自己的体验来评判病人的感受。 (2)解释疼痛的原因、机 理,介绍减轻疼痛的措施,有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪,从 而缓解疼痛压力。 (3)通过参加有兴趣的活动,看报、听音乐、与家 人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力,以减轻疼 痛。 (4)尽可能地满足病人对舒适的需要,如帮助变换体位,减少压 迫;做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。 (5)做好家属的 工作,争取家属的支持和配合医学教`育网搜集整理。 3. 中医疗法 如通过针灸、按摩等方法,活血化瘀,疏通经络,有较好的 止痛效果。 4 .物理止痛 应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛,如采用热水袋、热水浴、 CRRC.北京博爱医院.泌尿外科

四、出院后健康教育
? 1、康复指导:适当锻炼,加强营养,避免高脂肪饮食,特

别是动物脂肪、红色肉类等(前列腺癌危险因素)。豆类、 谷物、绿茶对本病有一定预防作用。 ? 2、用药指导:遵医嘱用药,严密观察用药情况。 ? 3、定期随诊复查:定期检测PSA可作为判断预后的重要指 标。若有骨痛,应即查骨扫描。

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