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ARDS诊断治疗指南讲义_图文

2020/2/5

内容提要
ALI/ARDS的概念与流行病学
病理生理和发病机制 临床特征和诊断 ARDS治疗

概念
? 严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病 ? 肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡
上皮细胞损伤 )
? 临床特征:进行性低氧血症、呼吸窘迫 ? 影像学特征:X线胸片呈斑片状阴影(非均一
性的渗出性改变)
? 病理生理特征:FRC、肺顺应性降低
肺内分流增加,肺毛细血管静水压不高
? 临床综合征

ARDS in 1967

? 1967 Ashbaugh ? N=12 (7例创伤,1例胰腺炎
,4例肺炎) ? 呼吸衰竭

? 尸检:7例 ? 大体:肺重量增加,变硬
,肺切面与肝类似

- 呼吸频速:20~64 bpm - 低氧血症:SaO2 41%~85% - 肺顺应性降低:
9~19ml/cmH2O - 胸片:早期斑片状影,后期浸
润扩大 - 吸氧不能低氧,PEEP部分纠正

? 光镜:
- 肺毛细血管充血、扩张 - 广泛肺泡萎陷 - 大量中性粒细胞浸润 - 肺泡内有透明膜形成 - 部分有明显间质纤维化

? 预后:9例死亡 (Mortality

ALI/ARDS发病率
? 根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊 断标准
? 1994:
– ALI发病率:每年18/10万 – ARDS发病率: 每年13~23/10万
? 2019年
– ALI发病率:每年79/10万 – ARDS发病率:每年59/10万
Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2019, 353 : 1685-1693.

ARDS的病死率
? 临床研究进行荟萃分析
– 1967~1994年国际正式发表的ARDS – 3264例ARDS患者的病死率:50%
? 中国上海市
– 15家成人ICU – 2019年3月至2019年3月 – ARDS病死率:68.5%

Risk factors

Direct lung injury

Indirect lung injury

Common causes

? Pneumonia

Sepsis

? Aspiration of GI contents Severe trauma with shock and multiple transfusions

Less common causes

? Pulmonary contusion

Cardiopulmonary bypass

? Fat emboli

Drug overdose

? Near-drowning

Acute pancreatitis

? toxic inhalation

Transfutions of blood products

? Inhalational injury

? Reperfusion pulmonary edema

病因与患病率
? ALI/ARDS患病率
– 严重感染:25%~50% – 大量输血:40% – 多发性创伤:11%~25% – 严重误吸时:9%~26% – 同时存在两个或三个危险因素时,ALI/ARDS患病率
进一步升高 – 危险因素持续作用时间越长,ALI/ARDS的患病率越
高,危险因素持续24、48及72h时,ARDS患病率分 别为76%、85%和93%

ARDS的病理生理
? 肺容积明显降低
(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管
? 肺顺应性明显降低
? 通气/血流比例失调
肺内分流和死腔样通气

临床特征
①急性起病,在直接或间接肺损伤后12-48h内发病 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正 ③肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼
吸音减低 ④早期病变以间质性为主,胸部X线片常无明显改变。病
情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度 增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑 片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影 ⑤无心功能不全证据

诊断标准
? 目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席 会议提出的:
–急性起病 –氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压
(PEEP)水平] –正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 –肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临
床证据
? 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准, 则诊断为ALI

治疗
? 原发病治疗 ? 非药物治疗(呼吸支持治疗) ? 药物治疗

原发病的治疗

60%
50%
50%
40%
40%

患病率 /%

30%

25%

26%

20%

10%

0%
Ssepsis

Transfusion

Multi-trauma

Macro-Aspiration

推荐意见1:积极控制原发病是遏制 ALI/ARDS发展的必要措施 (推荐级别:E级)

氧疗
? 吸氧治疗的目的: 改善低氧血症,PaO2 60~80 mmHg
? 氧疗方式:
– 鼻导管 – 文丘里面罩 – 带贮氧袋的氧气面罩
推荐意见2:氧疗是纠正ALI/ARDS病人低 氧血症的基本手段(推荐级别:E级)

无创通气
推荐意见3:预计病情能够短期缓解的早期 ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV (推荐级别: C级)
推荐意见4: 合并免疫功能低下的ALI/ARDS病 人早期可首先试用NPPV (推荐级别:C级)
推荐意见5:应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监 测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、 休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不 宜应用NPPV(推荐级别:C级)

机械通气
? 经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时, 应气管插管进行有创机械通气
? ARDS病人呼吸功明显增加 ? 有创机械通气有效性: 改善低氧血症,降
低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并改善全身 缺氧
推荐意见6:ARDS病人应积极进
行机械通气治疗 (推荐级别:E级)

肺保护性通气策略的基本内容

? 小潮气量通气— PHC, 避免肺泡 过度膨胀
? 最佳PEEP-避 免剪切力(Shear force)性损害

Volume

Pressure

Meta analysis: 2019

Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumes

Author
Amato et al
Stewart et al Brochard et al Brower et al ARDSNet(4)

No. Pats

Low Contro

VT

l

29

24

60

60

VT (ml/kg) Low VT Control
6.1±0.2 11.9±0.5 7.2±0.8 10.6±0.2

Mortality (%)

Low Contr VT ol

38

71

50

47

P
<0.00 1
0.72

58

58 7.2±0.2 10.4±0.2 47

38 0.38

26

26 7.3±0.1 10.2±0.1 50

432 429 6.3±0.1 11.7±0.1 31

46 0.60 40 0.007

Eichacker PQ,et,al. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Dec 1;166(11):1510-4

Meta analysis: Eichhacker et al. 2019

control groups (high VT)

low VT groups

recommended Pplat limit < 35

最佳PEEP的选择方法

氧输送法 动脉氧分压法
静态肺顺应性曲线法

优点 金标准 简单易行
准确可靠

缺点
临床持续监测困难
PEEP水平过高, 可能降低CO和DO2 曲线低位转折点不 易获得

? 推荐意见7 :对ARDS病人实施机械通气 时应采用肺保护性通气策略,气道平台压 不应超过30~35cmH2O (推荐级别:B级)
? 推荐意见9:应使用能防止肺泡塌陷的最低 PEEP,有条件情况下,应根据静态P-V曲 线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别:C级)
?

ARDS肺保护性通气存在局限性
1.小Vt不能复张塌陷肺泡,加重低氧血症 实施肺保护性通气策略 至少15~25%患者需提高FiO2

ARDS肺保护性通气存的局限性

2.PEEP不足,大量肺泡难以复张

LIP:塌陷肺泡开始复张的压力 不是全部塌陷肺泡复张的压力

Collapsed airway Volume

Normal

V1 + V2

ARDS

V1

V1 V2

Opening pressure

Pressur
PEEeP adjustment

肺复张策略
30 kg 猪 肺灌洗复制ARDS模
型 压力控制通气PCV
Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O

肺开放的实施方法
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法

RM中止的临床指标
? 动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg
? HR增加到140/min,或增加20/min ? SpO2降低到90%,或降低5%以上 ? 发生心律失常

肺开放后的PEEP选择----PaO2/FiO2
1. RM后 PEEP: 20cmH2O
2. PEEP递减: 2cmH2O/5min
3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5%
4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O

肺开放后的PEEP选择---- Stress index

肺开放后的PEEP选择---- Stress index

BASELINE VENTILATION Tidal volume=6ml/kg
推荐意PEEP见=5cm8H:2O 可采取肺复张手法促 进MAoRdifDy PSEE病P to人get a塌陷肺泡复张,改善 氧合1.1>(b推>0.9荐级别:E级)

recruiting maneuver
Measureb
Crit Care Med, 2019, 32: 1018-1027

1.1>b>0.9
Leave PEEP unchanged
b<0.9
Increase PEEP until 1.1>stress index >0.9
b>1.1
Decrease PEEP until 1.1>stress index >0.9

Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion distribution in ARDS

100%

QS/QT

80%

60%

推荐意见10

40%

Normal Low

AR2D0%S患者机械通气时应尽S可hunt能

0% 保留自主呼吸

before VS SB absent SB present
(推荐级别:C级) Putensen et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994) BIPAP

体位与误吸
推荐意见11
若无禁忌症,机械通气的ARDS病人应 采用30~45度半卧位 (推荐级别:B级 )

俯卧位通气
推荐意见12
常规机械通气治疗无效的重度ARDS病 人,若无禁忌症,可考虑采用俯卧位 通气 (推荐级别:D级)

镇静与肌松
推荐意见13,14
推荐意见13:应对机械通气的ARDS病人制 定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别: B级)
推常荐降规意使低见用1M4肌:V松时机剂间械通(推v气s荐的I级CA别UR:D住SE病院级人)时不间推荐

液体通气
? 液体通气:只有一个RCT研究 ? 改善氧合和肺顺应性 ? 但并不明显改善预后 ? 各研究中病死率仍在50%左右
常规治疗无效的严重ARDS 患者可考虑试用液体通气
Hirschl R. JAMA, 2019, 275: 383-389. Hirschl R. Ann Surg, 2019, 228: 692-700. Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 165: 781-787.

治疗
?药物治疗 –液体治疗 –Steroid –Other

肺水含量是ARDS的预后指标

EVLW(ml/kg)
mortality(%)

*P<0.001

20

80

15.6

15

12.2

60

10
40
5

*P=0.002

0 survivor-n=187 non-survivor-n=186

20
<7(n=45) 7~14(n=174) 14~21(n=100) >21(n=54)

?肺水含量与病死率正相关

EVLW(mg/kg)

Sakka SG, et al. Chest, 2019, 122: 2080-2086

降低PCWP---改善ARDS预后

? ARDS pas n=40 ? PAWP与ARDS病死率正相关 ? PAWP>12 mmHg:病死率明显增高
100%

? 根据治疗后PAWP改变 ? ARDS分为两组:
降低25%为反应组

Mortality

80%

70.00%

60%

P<0.02

40% 25.00%
20%

0% PAWP-responder PAWP-noresponder
Chest 1990, 97: 1176

ARDS的液体管理策略
? 问题:是否应该限制液体,限制性的液 体管理是否影响其他器官功能
? Randomized study n=1000 pats with ALI
? Conservative vs liberal strategy of fluid management
N Engl J Med 2019;35

限制性液体管理 -不改善预后,但改善呼吸功能

ARDS的液体管理
推荐意见16
在保证组织器官灌注前提下,应实施限 制性的液体管理,有助于改善
ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤 (推荐级 别:B级)

低蛋白血症--Higher mortality

Mortality

50% 40% 44.9%

47.8%

30%

20%

10%

14.3%

0%

Low<5g/dL

Borderline Normal >6g/dL >5g/L <6g/L

Protein group (P=0.04)
Am J Respir Crit Care Med, 2019, 155: A504

可以补充白蛋白?—肺水肿/ARDS
SAFE研究 (saline vs albumin fluid evaluation study)
2019 年 澳大利亚与新西兰学者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入选条件 随机分组 以 4% 白蛋白液与 0.9% NaCl 液对比评价 两组28天病死率无差别 输注白蛋白液无害 纠正了2019年Cochrane荟萃分析错误判断
N Engl J Med,2019, 350;2247

Alb防治ARDS/MODS

? Objective: To test the hypothesis that albumin iv to

correct hypoalbuminemia might have beneficial

effects on organ function in a mixed population of

critically ill patients. ? Prospective,
controlled,

血清白蛋白浓度的改变

randomized study

? Critical ill pats with serum Alb < 30g/L, n=100

? Intervention:

– Albumin group: 300 mL of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb<30 g/L

– Control group: To receive no albumin

Crit Care Med 2019. 34(10)

ARDS白蛋白的应用
推荐意见16
存在低蛋白血症的ARDS患者,可通过 补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂, 有助于实现液体负平衡,并改善氧合
(推荐级别:C 级)

? Persistent ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing
inflammation --- prolonged MV, and a substantial risk of death. ? multicenter, randomized controlled trial ? Pats with persistent ARDS (day 7 - 28 after the onset of ARDS), n=180 ? Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and then tapering of the dose.

? Groups:

– Randomization within 7–13 Days after ARDS Onset

– Randomization within 14–28 Days after ARDS Onset

? 180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)

– < Median

– >Median

N Engl J Med 2019;354:1671-84

糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能

Free day at 60d

30
P=0.04
Placebo

25

Steroid

20

P=0.02

20.7 17.9

15
11.2
10
6.8
5

0
MV free days

Cardiac failure free days

P=0.02
8.9 6.2
ICU free days

Effect of steroid on outcome of ARDS

35%

P=1.0

30%

28.6%

29.2%

35%

P=1.0

31.9%

31.5%

30%

25%

25%

Mortality at 60d
Mortality at 180d

20% Placebo

Steroid

20% Placebo

Steroid

Outcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs >14d

Mortality at 60d

50% 40% 30% 20% 10%
0%
50% 40% 30% 20% 10%
0%

P=0.26 36%
27%

Placebo

Steroid

Steroid at 7-13d

P=0.14 39%

27%

Placebo

Steroid

Steroid at 7-13d

Mortality at 180d

Mortality at 60d

50%

P=0.02

40%

35.0%

30%

20%

10%

8.0%

0% Placebo

Steroid

Steroid at >14d

50%

P=0.01

40%

30%
20% 12.0%
10%

24.0%

0% Placebo

Steroid

Steroid at >14d

Mortality at 180d

糖皮质激素在ARDS的应用
推荐意见17
不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS (推荐级别:B级)

一氧化氮(NO)
? NO在短时间内可使约60%ARDS患者氧合改善 ? NO吸入不能改善ARDS患者病死率 (2 RCT trials)
? Prospective, multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled, phase II trial
? 177 ARDS patients (placebo VS inhaled NO)
推荐意见18 ? acute response to treatment gas, defined as PaO2 Increase ≥ 20%
Figure 3. The percentage of patients in
不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治 each dose group with an acute (>or=to20% increase in PaO2) response to treatment gas over the first 4 hrs of treatment gas. 疗 (推荐级别:A级) Crit Care Med, 2019, 26: 15-23.

Effect of Omega-3 fatty acids on outcome in ARDS

? To explore the effects of an enteral diet enriched with EPA, GLA and antioxidants on pats with ALI
? Single-center, prospective, randomized, controlled, unblinded study.
? N= 100 pat with acute lung injury
? Group: standard isonitrogenous, isocaloric enteral diet OR the
? sdEtPsaAn+dGarLdAdiet + EPA and GLA for 14 ? 显著改善氧合
? 明显改善肺顺应性
? 明显缩短机械通气时间

Compliane

PaO2/FiO2 (mmHg).

330

310

Control

290

EPA+GIA

270

250
230
230
207
210

190

170

150
Base

317 214
D4(P<0.05)

296 236
D7(P<0.05)

60

Control

55

51

EPA+GIA

50
44

40
35

30

? Mortality: 35% vs 37% (P>0.05)

20
10
Base

D7(P<0.05)

Singer P. Crit Care Med. 2019, 34:1033

Omega-3 fatty acids在ARDS的应用
推荐意见19
可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS 病人补充EPA和γ-亚油酸以改善氧合,
缩短机械通气时间 (推荐级别:C级)

中华医学会重症医学分会
编写工作小组成员 (按姓氏笔画排序)
马晓春,王辰,方强,刘大为,邱海 波,秦英智,席修明,黎毅敏

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